□ 廖新波
日前发布的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》（以下简称《决定》）明确了深化医药卫生体制改革，包括取消以药补医，理顺医药价格，建立科学补偿机制；加快公立医院改革，落实政府责任，建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度等内容。
取消以药补医，各地近年也在进行，但是实际效果似乎不那么尽如人意。对此，本文将进行分析。
期待政府补偿到位
就目前来说，取消以药补医，实行药品零加成的基本上是县级及以下医院，而这些医院的院长们现在却非常发愁，因为他们的医院出现了政策性亏损。就广东省而言，药品收入约占三甲医院总收入的40%，占三甲以下医院的50%。这15%的药品加成往往被认为是医院的命根子，所以，在取消15%的药品加成之后，政府就得通过其他办法来对其进行弥补。问题恰恰就在这里，由于政府补偿不到位，实行取消以药补医政策的医院就出现了政策性亏损，即使提高了部分医疗服务的价格，依然弥补不了这块损失。
如今，《决定》中提出“建立科学的补偿机制”，这对医院来说无疑是个好消息。但具体是一个什么样的补偿方案，具体能补偿多少，中央与地方的投入各占多少比例，现在还是未知。现在是“顶层设计和摸着石头过河相结合”，希望相关措施的出台不会让医院、医务人员和患者等得太久！因为《决定》也指出，实现发展成果更多更公平惠及全体人民，必须加快社会事业改革，解决好人民最关心最直接最现实的利益问题，努力为社会提供多样化服务，更好地满足人民需求。
建立科学的绩效评价机制
取消以药补医是个系统工程，除补偿机制外，还包括其他方面，比如提高医生的积极性，这涉及医疗绩效评价机制以及人事薪酬制度的建立。取消以药补医，医院和科室就不可能再以开药指标作为医生的考核评价标准，更不可能以药品加成收入作为医生绩效工资的一部分，而是从提高医生的服务费用和政府补偿加以弥补，但医生的收入多少是合适的？我们说，就高不就低，起码要跟以往保持一致，最起码也要从大多数人的利益出发，为大多数人所接受。否则，医生的积极性将受到打击，医疗质量与医疗安全也得不到保障，最终还是患者的利益得不到保证。
按照《决定》，接下来要加快事业单位分类改革。在我国，公立医院属于事业单位的范畴，这意味着在公立医院同时进行的不仅有医药卫生体制上的改革，还有行政体制上的改革。去行政化也意味着医院将失去部分已有的权利，特别是在建立事业单位法人治理结构和取消以药补医同时进行时，“建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度”就显得尤为重要。怎样吸引人才、留得住人才以及让人才干得好工作，将成为摆在我们面前的研究课题。因为，在鼓励社会办医以及允许医师多点执业的情况下，未来医生流动性将大大增强，倘若缺乏科学有效的医疗绩效评价机制和人事薪酬制度，那么现有医院的医生必将流失，这对医院来说后果可想而知。但从另一方面来看，“随行就市”，医生的价值将得以回归。进一步讲，这就是市场配置资源的结果，也是此次党的十八届三中全会提出的“使市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用”的具体体现。所以，接下来政府要做的是放权与监督，维护市场秩序，弥补市场失灵。
理顺医药价格
取消以药补医，虽然药品以零加成卖到患者手中，但目前部分药品价格依然虚高，患者负担尚未减轻。如何使药价回到理性的价格，这需要顶层的价格体系的设计。因此，要取消以药补医，就必须理顺医药价格，将药品价格制定在一个合理的水平，既要保证药品的安全与质量，也要保障国药的研发与创新；既要保持流通顺畅，也要杜绝贿赂泛滥。总而言之，理顺药品价格就是药品定价的目标要集中在出厂价与流通价的合理性和法律对销售过程中非理性销售的严格管制。
取消以药补医，关键在政府，结果在医院、在社会。以上所述，环环相扣。取消以药补医是一项系统性的工程，需要系统设计，协调推进。
当前，我国医药卫生体制改革已进入深水区，“冰冻三尺非一日之寒”，正如《决定》所讲的，我们“必须以强烈的历史使命感，最大限度集中全党全社会智慧，最大限度调动一切积极因素，敢于啃硬骨头，敢于涉险滩，以更大决心冲破思想观念的束缚、突破利益固化的藩篱”。只有这样，我们才能真正取消以药补医，我们的新医改才能涉过深水区。（作者系广东省卫计委副主任）