编者按
近年来，我国医药卫生体制改革不断深入开展，医药之间的关系、药品定价机制、药品流通的整合等新的机制及方法在不断探索实践中，以期改革体制痼疾，寻找行业发展的有效途径。本文通过对发达国家药品流通与定价机制的介绍与分析，揭示了药品流通的良性市场结构与价格管制之间相互补充、相互配套的关系，以及对诱导消费和过度医疗的制约，对于我国相关领域的改革具有一定的借鉴意义。
、2010年全球药品市场销售额大概为8500亿美元，其中发达国家占据市场总额的七成。美国在药品销售市场中首屈一指，占全球药品销售总额的36%；日本紧随其后，占10%左右；德国、法国和英国也占据较大市场。通过比较可发现，发达国家在药品流通和定价方面存在诸多共同特征。
药品流通收放有别
在医药关系上，发达国家普遍实行了医药分业，独立开业的医生一般不售药。虽然在一些偏远的农村地区，因社区药店资源缺乏，也存在医生售药的情况，但比例很小。其中，美国、德国、法国和英国都已实现了医药分业。日本直到20世纪80年代才开始采取措施，逐渐走向医药分业。到2009年，日本所有独立开业医生开出的处方，有60%流向了社区药房。
在上述发达国家，药品零售市场呈现出高度分散的特征，其大部分社区药房都是私有的。政府对药品零售准入的管制极为严格。在法国和德国，每家药房的所有者必须具有药剂师资格，且同一个药剂师不能拥有四家以上的药房。
与分散的药品零售市场正好相反，发达国家的药品批发市场高度集中(这与中国碎片化的药品批发市场形成鲜明对比)。在德国，市场份额前三甲的药品批发商，掌握了60%的药品市场份额；法国的这一比例达到了80%；而美国这一比例竟高达90%；日本80%的药品市场也被4家药品批发商所占。
近十年，连锁药房在发达国家越来越多，已经能够建立起大型的药品仓库，可以与药品制造商直接交易。药品的供销体系呈现出愈加扁平化的趋势。
价格管制宽严有据
主要发达国家在药品价格管制程度和模式上差异较大。
美国在药品制造、批发和销售三个环节中，基本遵循自由定价的方式，价格管制相对较松。
英国则通过利润率，间接控制药品价格。政府将药品制造、批发和销售的利润合在一起，进行总体利润率控制，在测算药品制造商的投入资本的基础上，限定资本的回报率。例如，2005年，英国政府规定药品资本回报率最高为21%。投入资本乘以最高回报率，就是药品经过制造、批发和零售三个环节后，政府所允许的利润。
相对于英国的总体利润率控制，日本的管制相对较多。在制造环节，政府会通过外部参考定价和内部参考定价对药价进行管制，还会根据批发商的平均批发价格，对药品的最终售价进行限定。
德国在药品制造环节基本实行自由定价，但政府对批发商和零售商进行加成率管制。药品在出厂价的基础上，批发商最高可以加成18%，该加成率随药品单价的增加而降低，最低只能加成3%。除了加成率的管制，对于1200欧元以上的药品，政府还会对加成数目进行管制，该类药品最高加成72欧元。同样，政府对药品零售行业也实行类似的管制。
在上述几个发达国家中，药品价格管制相对严格的是法国，不仅在制造环节实行参考定价，而且在批发和零售环节实行递减加成率的管制方式。
虽然不同国家的药品管制环节和管制方式有所不同，但这些国家药品价格管制的重点却是相同的，即对已经进入市场的专利药管制严格；但对初次进入市场的专利药价格管制相对较弱除此之外，药品价格管制范围与费用补偿主体密切相关，这反映了各国政府作为药品买方参与市场的程度差异。
流通与定价良性互动
药品流通的市场结构，将影响药品价格管制的模式和最终效果。以医药关系为例，日本在医药不分的时代，实行按项目付费的方式，药品价格管制导致了过度医疗。目前，日本在实现医药分业的基础上，再进行药品价格管制，使得因医生诱导需求而产生的过度医疗现象明显减少。
同样，流通领域的垄断力量对定价机制也会产生影响，因为垄断力量即意味着拥有议价能力。美国的药品定价相对自由，更容易出现议价行为。事实上，美国的药品价格确定过程非常复杂，议价行为出现在药品流通的各个环节，多层次议价体系加剧了药品市场的复杂性。比如连锁药店，只要它拥有一定的市场垄断力量，就可以直接找药品制造商议价，交易达成后，药店首先与批发商结算价钱，然后与制造商结算折扣。
药品流通市场与药品价格管制之间的关系，并非决定与被决定的关系，两者间是相互作用的。药品流通市场结构对药品价格管制的影响不可小觑；同样，药品价格管制也能塑造不同的药品流通市场结构。
以日本为例，在其医药不分时期，政府对药品价格进行管制，导致医生和医院垄断了药品零售市场，社区药房的市场份额被挤占，无法形成良性的竞争关系，医生和医院的垄断力量不断增强。在医生和医院垄断药品零售市场的前提下实施价格管制，医生一定会诱导患者的医疗需求，出现过度医疗的情况。药品制造商和批发商为了提高药品销售额，必须维持高比例的销售队伍，对医生和医院进行公关，公关成本与药品额度成正相关的关系。所以，相对而言，小的药品批发商的成本更低。因此，批发市场只能分散发展，甚至呈现出碎片化分布的形态。而分散的批发市场，使药品从制造到零售的分销体系非常复杂，呈现垂直化的特点。
但是，在医药分业的情况下，就会产生一个截然相反的市场结构：药品流通市场需要通过效率赢得更多效益，因此药品流通的批发环节会自然集中。医药分业时，医生和医院在药品零售市场上的垄断力量会相对减弱，有助于形成竞争性的零售市场。药品批发市场因形成垄断力量而得到良性发展，药品从制造到零售的分销体系也会相对简单，呈现出扁平化的特点。
药品流通的市场结构和药品价格管制之间是互相补充、互相配套的关系。想减少因医生诱导消费而出现的过度医疗行为，仅靠药品价格管制是行不通的，如果不以药品流通领域的改革作为辅助，只能加剧过度医疗的发生。
（杜 创 作者系中国社会科学院经济研究所公共政策研究中心副主任）
