医保“并轨”的企盼
我国已建立覆盖城乡的基本医疗保障制度，但由于多轨运行、多头管理、资源分散等因素，城乡居民医保待遇目前差距较大、衔接困难
躺在同一间病房里，城市患者的透析费用全额报销，农民患者却要自掏腰包。这让吉林省德惠市米沙子镇的尿毒症患者黄喜峰内心很不平衡，他的疑问是：为啥一样的人两样待遇？
本刊记者在北京、江苏、吉林等地采访获悉，经过新医改，我国已建立覆盖城乡的基本医疗保障制度，但由于多轨运行、多头管理、资源分散等因素，城乡居民医保待遇目前差距较大、衔接困难。
城里人就像进了“保险箱”
黄喜峰是在2012年春节前后突然发病的。
在村里治疗不见好，黄喜峰来到长春市君安医院就诊，并被确诊为尿毒症。随后，他开始了一周两次的透析。每次来长春，他要倒两趟车，花去2个小时。
黄喜峰刚到医院时，长春市城镇职工医保已经实现免费透析，但城镇居民还要自付30%。2012年7月1日，医保政策调整，城镇居民也能够免费透析。然而，黄喜峰是新农合患者，按照新农合报销政策，他始终需要自付40%，每次160元左右。
看着病房里其他十几个患者纷纷免费透析，黄喜峰心中很不是滋味。在黄喜峰看来，城里人就像进了“保险箱”，上班有工资，退休有社保，看病有医保卡，城乡差别太大。
黄喜峰告诉本刊记者，他家里并不富裕，生病前他自己种地一年还能够收入1万多元，现在有了病，干不了农活，家里就全靠儿子打工赚钱。
按照医嘱，黄喜峰应该一周透析3次，但因为经济原因，他决定每周透析2次。黄喜峰还尝试过每周只透析1次，但坚持到第六天时，人就已经憋得透不过气来，脸也憋得老大，从此再也不敢拖延透析。
本刊记者注意到，与黄喜峰同一病房的患者中，每周透析2~3次的，其脸色和精神状态都比黄喜峰强许多。
尽管如此，黄喜峰说他还是非常感谢新农合，因为“要是没有新农合，就更看不起病了”。黄喜峰表示，他最大的心愿就是能享受和城里人一样的医保待遇，“哪怕自己多交点钱也行”。
目前我国基本医疗保障制度主要有城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合三种制度，前两者由社会保障部门主管，后者由卫生部门主管，三者筹资渠道不同，报销比例不一，报销目录也不一样。其中，城镇职工筹资额度较大、保障能力较强；新农合覆盖人群最广，保障能力偏弱，是基本医疗保障体系中的薄弱环节。
吉林大学经济学院教授杜婕认为，分割管理的体制造成政策衔接难、工作协调难、并网连接难，在很大程度上成为医疗保障体系建设发展的桎梏。这种局面不但会增加管理成本，降低管理效率，并将固化城乡二元结构，对实现公平正义、促进社会和谐等势必造成负面影响。
探索无缝衔接
鉴于上述情况，近年来，不少地方已在探索基本医疗保障制度的无缝衔接。
北京市尝试进一步提高新农合待遇。北京市卫生局副局长雷海潮说，为继续有效减轻参合农民医疗负担，逐步缩小城乡居民基本医疗保障差距，北京市卫生局、财政局已联合出台关于提高新农合政策范围内住院费用报销比例的政策。根据规定，患有恶性肿瘤、先天性心脏病等9类重大疾病的新农合参保人员，其住院费用政策范围内的报销比例将不低于70%，并鼓励有条件的区县在70%的报销基础上视具体情况再行适当提高。仅此一项，北京市财政就将安排1.4亿元专项资金。
吉林省长春市从2012年初开始，在朝阳区试点整合新农合与城市居民医保。该试点力图打破城乡居民参保的身份限制，实行可选择、可转换、可衔接的参保方式，建立了“一制多档”的城乡居民医保缴费机制。具体而言，一档与新农合现行缴费水平一致，不增加农民负担；二档与城镇居民成年人缴费水平一致；三档个人缴费较高，属于针对城镇灵活就业人员设立的职工医保。这意味着，参保人员可根据自身经济能力选择适合自己的医疗保险，并享受相应医疗待遇。
在经济较为发达的江苏省，基本医疗保障制度的城乡统筹进展更快，已有十几个地区实现了基本医疗保障制度的城乡统筹。比如，无锡市在2011年即将市区城镇职工医疗保险范围以外的其他各类城乡居民全部纳入统一的居民医疗保险制度，常熟市则早在2007年就将城镇居民基本医疗保险纳入新农合并轨运行。
东北师范大学商学院教授韩俊江指出，各试点地区已经形成3条经验可供借鉴：其一，若“三保合一”条件不够成熟，可先探讨“两保合一”，即先将城镇居民医保和新农合进行整合；其二，经济欠发达地区亦可有所作为，比如通过“一制多档”等制度设计，可在政府不增加太多投入的情况下就可以使参保人员得到更多自主选择权；其三，对于暂时不具备城乡统筹条件的地区，可探索通过大病救助、引入商业保险等方式提高参保人员，特别是农民的保障水平，缩小城乡差距。
本刊记者注意到，在统筹实行城乡居民基本医疗保障制度的地区，农民患者普遍反映看病方便了，自主选择权多了，与此同时，政府重复补贴、重复建立经办机构和信息系统造成的行政成本增加等现象也得到一定缓解。
三道难题
社会对统筹城乡基本医疗保障制度呼声甚高。但据本刊记者了解，城乡统筹的进展步伐仍面临诸多困难。
江苏省人力资源和社会保障厅副巡视员、省医疗保险基金管理中心主任胡大洋认为，要使这项惠民工程得到实质性推进，还需破解三道难题。
第一，要完善顶层设计。胡大洋说，现在虽然已有多个地区率先进行了城乡统筹的探索实践，但由于没有国家层面的指导意见，致使地方在推进过程中遇到重重阻力。为此，胡大洋建议国家在充分调研的基础上，通盘考虑统筹城乡医保体系，明确提出制度建设的基本要求，以便地方贯彻执行，破解制度壁垒所造成的险种间衔接难题。
第二，要明确实行城乡一体化的管理体制改革，实现医疗保险的归口管理。胡大洋说，针对目前城乡基本医疗保障制度处于“二元分割”的现实状况，国家可进行宏观决策，统筹安排，根据有利于促进基本医疗保障事业发展的思路，抓紧研究整合管理资源、理顺医疗保障管理体制等的措施，将目前分散于多个部门的城乡基本医疗保障工作，明确由一个部门统一管理。
第三，实行公共财政支出均等化改革，实现公共财政投入的普遍性、公平性。胡大洋说，只有不断提高财政对农村居民的补助水平，提高农村居民的医疗待遇，优化农村医疗卫生资源，才能加快推进城乡医疗保险一体化建设。因此，有关部门要通过立法确保财政对医疗保障支出的长效机制，确立医疗保障支出在财政支出中的比重，并尽快形成针对医疗保障制度的稳定长效的财政预算增长机制。
在胡大洋看来，推进城乡统筹医疗保障工作，既与当地经济社会发展水平密切相关，也与当地基本医疗保障水平有关，同时还涉及人、财、物等多方面整合，是一项不断完善、不断发展的系统工程。但不管难题有多少，地方切不可一味等待国家出台政策，而要结合自己的实际情况，积极组织试点，进一步探索经验，以实际行动加快推进城乡医保统筹。 文/记者 郎秋红朱旭东苏晓洲李亚红
