医药卫生体制不可能孤立存在，它必须与其所处的社会经济大环境兼容互补。因此，其改革的方向和路径选择，必须和宏观的社会经济环境相匹配。
上个世纪80年代以来，我国社会主义市场经济体制逐步建立，决定了我国医药卫生体制走向市场化的总体趋势是不可逆转的。笔者认为，医药卫生领域的诸多问题不是市场经济体制造成的，恰恰是市场化改革不系统、不配套的结果，是旧的计划经济体制因素与新的市场经济体制因素不协调的表现。其解决思路是更加注重改革的系统性，整体推动改革。
回望改革话不足
上个世纪90年代以后，我国公立医疗机构走向自谋收入和自负盈亏，开始成为独立的、对市场需求敏感的市场主体。公立医院的服务效率和服务质量显著提高，技术水平也出现了跨越式的进步。但改革也存在不足，主要体现在以下几个方面。
营利激励加剧医疗费用上涨。基于医疗行业的自身特征，医院主要通过新技术、新设备和医疗质量而不是低收费来吸引患者。而且，行政垄断、自收自支，再加上医疗资源的严重短缺和医疗、药品、检查价格体系的不合理，进一步加剧了医疗费用上涨的速度。
民营医院发展受制约。我国90%的医疗资源掌握在公立医疗机构手中，医生也不能成为自由执业者，这不仅限制了医生的自主选择行医模式和具体的诊疗行为的权利，同时也制约了民营医院的发展。“政府主导+管办不分+公立医院行政垄断”格局没有改变，其结果是维持了公立医院的行政等级制和医生的行政等级制。
医疗资源配置严重失衡。在医疗服务市场由公立医疗机构主导的情况下，作为核心医疗资源的医生以及设备等，都必然按照行政等级分配，这种等级制直接导致大批患者涌向大医院，造成了“看病难、看病贵”在城市地区成为普遍现象。
基层改革似乎保守。笔者认为，三年多来，政府财政专注于为农民和城镇无职业居民建立广覆盖的医疗保险体系，方向正确，成就巨大。但作为医疗服务体系关键组成部分的基层医疗机构，其改革却重回行政定岗、定编、定工资标准制度等，从而重新回到论资排辈的平均主义大锅饭制度，这似乎是在向计划经济体制下的国有事业单位体制回归。从短期来看，这能起到稳固“网底”的作用，但从长远来看，却不利于基层医疗机构的发展。
择优路径再前行
理想的医药卫生体制要满足以下要求：医疗服务供给体制追求效率，而筹资体制在追求基本公平的同时，通过医疗保险的筹资、经办、付费体制，引导医疗服务供给实现宏观效率。为达到这些要求，笔者提出以下建议。
建立竞争充分的医疗服务供给市场。这意味着同时形成了一个以医生自由执业为基础的高度市场化的医生人力资源市场。这样的市场所形成的收费标准、薪酬水平和绩效水平，为政府管理公立医院，制定公立医院雇员的工资标准和晋升标准，确定公立医院的绩效考核标准以及与之配套的财政补偿标准，树立了一个容易获得且非常清晰的基准。公立医院干的到底好不好，有民营医疗机构作比较。这极大地缓解了政府管理公立医院时面临的信息不对称问题。此外，公立医疗机构在市场竞争中，产生不断提高质量与服务的动力，减轻了政府的管理负担。而只有管办分开，才能打破公立医院垄断，建立竞争充分的医疗服务供给格局。
同时，要让医生获得自由执业权，成为自由执业人，使其可以自主选择执业方式和执业机构。改革可以从取消国有事业编制制度入手，借鉴国企改革的经验，实行老人老办法，中人中办法，新人新办法。改革以后，公立医院采取全员劳动合同制，新进入的医务人员和医院在双方自由选择的基础上自主签订劳动合同，由此培育一个竞争充分、职业声誉机制完善的医生人力资源市场。在这种机制下，优秀的医生才能逐渐走向社区，受城乡居民认可的社区医疗机构才能真正发展起来，社区首诊制才有可能形成。
建立竞争性全科医生社区守门人制度。首先，通过放开医生自由执业制度，吸引优秀的医生去社区举办个体或合伙制全科诊所。鼓励以各种方式对现有公立社区卫生服务中心进行改制，使其成为全科医生个人执业或者合伙执业的民营基层医疗机构。
其次，将政府目前直接投入到社区医疗机构的财政资金，逐步转为对城镇居民医疗保险和新农合的补贴。将对社区医疗服务机构的扶持逐渐转变为按注册服务人头付费制度。
再次，改革基层医保定点机构集中在公立社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院的状况。允许参保人自由选择任何一家诊所作为首诊机构，促进基层医疗机构的竞争。社区居民可以自愿注册选择家庭医生，而家庭医生可以按照注册人头获得医保支付和公卫补贴，完成基本医疗服务包和公卫服务包要求的服务内容。
（朱恒鹏 作者系中国社科院经济所公共政策研究中心主任）
