编者按
抗凝门诊在我国才刚刚起步，那么抗凝管理的概念是什么？抗凝团队的成员都有谁？药师如何参与抗凝管理工作？作为最早创立抗凝门诊的美国，其值得借鉴的经验有哪些？本期由首都医科大学附属北京天坛医院抗凝门诊的药师和目前在美国芝加哥伊利诺伊大学接受第二年住院临床药师培训的药师分别介绍一下中、美两国对抗凝门诊以及抗凝管理的认识和经验，以供读者参考和借鉴。
□ 黄 佳 赵志刚
所谓抗凝管理是指，对接受抗凝治疗的患者进行系统、规范、全面的干预，包括抗凝指征的确认，抗凝药物的选取，抗凝指标的选定，抗凝时间长短的确定，以及对患者的用药教育和指导等。进行抗凝管理的人员包括药师、医师和护士等，组成一个专门的团队从事抗凝工作，以期患者的抗凝治疗取得良好效果。而抗凝门诊就是这一理念的具体体现形式，多项研究已经证实其积极的作用。
国外抗凝门诊起步早
早在1968年，美国就首先创立了抗凝门诊，抗凝门诊的组成人员包括医生、助理医生、药师和护士。药师在该多学科治疗小组中的作用重大，通常抗凝门诊是由药师直接管理，主导口服抗凝药物使用，而美国药师对临床抗凝治疗的贡献已获得证实和充分肯定。之后，其他国家和地区，如加拿大、英国、意大利等也相继开设了抗凝门诊，由药师主导的抗凝治疗管理已在这些国家和地区得到认可。
在临床药师管理的抗凝门诊中，患者得到了充分的用药教育和用药监测，临床药师作为药学人员，能更好地预防华法林与其他药物发生相互作用所导致的不良事件发生。国外经验表明，从药物经济学角度评估，药师管理抗凝门诊所节约的医疗费用远大于抗凝门诊支出。因此，药师参与的抗凝门诊是一种既经济又实用的药学服务方式，值得在国内大力推广。
国内抗凝管理存在“三低”
在中国内地，抗凝门诊尚未全面开展，药师指导患者用药的作用尚没有得到充分发挥。目前，中国内地抗凝管理存在“三低”，包括：
抗凝治疗率低 虽然目前缺乏对中国内地抗凝治疗现状的全部统计数据，但以房颤患者的统计数据来看，我国内地的抗凝治疗率相当低。胡大一等进行的中国心房颤动流行病学调查显示，在已发现的224例房颤患者中，有12.1%被确诊为脑卒中，而这些患者中仅有3%的人服用了华法林抗凝，97%以上的患者从不服用华法林。并且，在有限的服药人群中（6例／224例），定期接受国际标准化比值（INR）监测的仅有l例。另一项房颤、脑卒中病例的对照研究也显示，中国内地房颤脑卒中的患病率为24.8%，而房颤患者抗凝治疗率只有2%。
抗凝治疗达标率低 研究资料表明，在接受抗凝治疗的患者中有60%以上的INR低于1.8（国际的抗凝指标为2.0~3.0），且76%的患者抗凝治疗在目标范围内的时间少于40%。
抗凝治疗规范性低 世界各国指导
医师、药师使用华法林抗凝治疗是通过建立华法林抗凝指南来规范的,如美国心脏协会/美国心脏病协会制定了《华法林治疗临床应用指南》，英国血液学标准委员会制定了《口服抗凝剂指南》。这些指南规范了医师、药师对华法林的使用，有助于降低华法林的不良反应。由于中国内地尚无一个关于华法林的实用指南，各个地区、各家医院、各个医师对华法林的认识和了解程度不一致，就导致华法林的抗凝标准、抗凝监测时间间隔等不统一，对患者的指导也不一样，致使我国患者的抗凝治疗不规范。
药师应为患者提供系统服务
在抗凝门诊的药师可以做些什么呢？总的来说，药师应对门诊患者进行系统的用药教育、用药指导和定期随访，以提高患者抗凝用药依从性，保证患者的用药安全。特别应提供抗凝药物与其他药物、食物、酒精等之间的相互作用知识，以减少患者因此而导致的抗凝失败或出血并发症，并致后续治疗费用的增加或住院治疗等的发生，以节约有限的医疗卫生资源。
药师在抗凝门诊参与的具体工作大致包括：
1.对患者的抗凝治疗进行管理，提供相关的用药教育和指导材料。
2.为患者讲解华法林的适应证、饮食注意事项、用药之后可能的不良反应、合并用药的影响等。
3.对患者基因型进行检测，以预测患者适宜的维持药物剂量。
4.对患者定期随访，了解患者饮食生活习惯，是否使用新的药物，以及是否有抗凝并发症发生等，并详细记录INR检测情况。
5.建立使用抗凝药物的患者数据库，记录抗凝治疗过程中的不良反应，并对患者进行评估和实验值分析。
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抗凝门诊药师可为患者讲解和提供用药教育和指导，具体问题包括：
1.什么是华法林？2.华法林如何发挥抗凝作用？3.为什么要服用华法林？4.为什么要对华法林进行药物监测？5.哪些药物会与华法林发生相互作用，以及具体表现是什么？6.华法林剂量如何调整？7.华法林要用多久？8.漏服华法林时怎么办？9.华法林的副作用有哪些？10.使用华法林过程中，在饮食上有哪些注意事项？11.其他注意事项。
