□ 文/王建文 图/本报记者 靖九江
内涵式发展是以事物的内部因素作为动力和资源的发展模式，强调的是结构优化、质量提高、实力增强。它主要通过内部深入改革，节约资源消耗，提高效率和价值收益方式，来实现实质性的跨越式发展。与此相对应，外延式发展主要是数量增长、规模扩大、空间拓展，一般表现为外部扩张。
在医疗保险事业的发展元素中，质量和绩效是最基本的，也是医疗保险内涵式发展的主要指标。目前，我国已基本实现全民医保，在数量增长上取得了举世瞩目的成就，而提高医保的质量和绩效已成当务之急，我国医保亟须走向内涵式发展道路。
质量和绩效亟须提高
我国医保制度建立以来，人们更多的是从数量上来衡量医疗保险发展的水平。然而，数量增长与质量提高并不同步，数量规模不能完全反映医疗保险发展的全貌。尤其是在涉及公平性、可持续性等方面，单纯的数量规模很难说明问题。
医疗保险的构成要素主要包括三方面：人、钱、事。近年来，在“人”的方面，我国医疗保险已实现制度全覆盖，参保率达到较高的水平，今后的增长空间很小。在“钱”的方面，我国新医改启动后，统筹基金支付比例逐步提高，最高支付限额达到当地职工年平均工资和居民可支配收入的六倍以上，要再提高待遇只能在提高基金使用绩效上做文章。在“事”的方面，“两定机构”覆盖了多数医疗机构和药店，统筹地区内实现了即时结算，省内异地就医即时结算也即将完成。
综上所述，我国医疗保险在外延式发展上已达到一定水平，面临着如何持续发展的课题，着力点应及时转向“内涵”——质量和绩效的提升。然而，目前我国医疗保险仍存在诸多困难和矛盾，如老百姓就医需求快速释放，多数地方城乡医保制度尚处于割裂状态；医疗费用快速增长，超过筹资增速，医保基金的平衡压力越来越大；医保支付制度改革、关系转移接续、跨统筹地区就医结算等工作尚未落实到位等。这些矛盾的解决，迫切需要逐步提高医疗保险运行质量。
内涵式发展追求的是医保质量的提升，包括统一与公平的制度、科学的体制、顺畅的机制、精确与规范的管理、可及与便捷的服务、安全与可持续的基金管理等。在医保发展转向过程中，尤其应该注意内涵式发展的两个基本特征：低消耗和自驱动。
低消耗是指发展依靠的是适度的筹资水平、较低的管理成本，而不是投入更多的资源。目前，我国企业负担不轻，增加用人单位缴纳医疗保险费的比例不现实、不可行；居民医疗保险方面，提高政府投入的空间十分有限，增加个人缴费又影响参保积极性。因此，医疗保险的发展有赖于立足现有筹资水平，提高基金使用效率，谋得更大发展。同时，实现医疗保险的内涵式发展，不能仅依靠政府的行政推动，而要通过法律和政策体系的完善、体制机制的健全、技术和管理手段的创新来激发医疗保险自身的内生动力，实现自我驱动、自我发展。
抓好五个着力点
立足我国医疗保险的发展现状，当前推动内涵式发展应当从以下几方面入手。
一是推进制度的统一。没有统一的制度，就难以实现公平和提高效率，不可能实现内涵式发展。医保制度城乡割裂，造成重复参保、重复补助、重复享受、重复建设，既影响制度的公平，也造成大量的资源浪费，是制约医保内涵式发展的重大障碍。目前，实行医疗保险城乡统筹，在法律基础上、社会经济环境上、实践经验上都具备了基本条件。在国家层面，应尽快出台落实党的十八大“整合城乡居民基本养老保险和基本医疗保险制度”要求的政策措施;在地方，应继续积极探索医疗保险城乡统筹，努力扩大范围。
二是建立规模适度、来源稳定的筹资机制。党的十八大报告中，将“全覆盖”作为社保体系建设的方针之一。这个“全覆盖”不仅是制度上的全覆盖，也是人员的全覆盖。着眼于“全覆盖”，与“保基本”相匹配，医疗保险的筹资水平应当与经济社会发展和城乡居民的收入水平相适应。
三是提高统筹层次。经济和社会的发展证明，没有规模很难有效益，也很难有高水平的管理。目前我国已基本实现医疗保险地市级统筹，山西等省实现了基金“统收统支”，但有些地方采用的是基金调剂模式，严格意义上并不是真正的地市级统筹。在这种分散管理模式下，提高基金抗风险能力、推进付费方式改革、解决异地就医直接结算、推进经办管理规范化等一系列重点工作很难取得实质性进展。因此，应当把推动基金地市级“统收统支”作为一项重要工作来抓，逐步完善地市级统筹，待条件成熟时再过渡到省级统筹。
四是推动支付制度改革。核心要求是建立激励医疗服务需求方(参保人员)和供给方(医疗机构)主动控制医疗费用的机制。在支付参保人员待遇方面，要与初级阶段的国情相适应，坚持“保基本”不动摇，保持适度的个人分担比例，继续严格限制非基本医疗支出。在支付医疗机构费用方面，推行医疗保险付费总额控制模式，通过谈判方式，建立合理适度的“结余留用、超支分担”的激励约束机制，激励定点医疗机构加强管理、控制成本和提高质量，提高医保基金的保障效益。
五是提升经办能力。应当适应全民医保的繁重经办任务，保障必要的经办人员和经费，下功夫培养经办机构的管理人才、业务专家、岗位能手，尽快建立医保领域的咨询专家库，健全完善基层服务平台，不断完善互联互通的信息网络并开展网上办理业务。这是实现医保内涵式发展的物质基础和组织保障。
(作者单位：山西省人力资源和社会保障厅)
