□ 陈秋霖
当前，我国高端医疗的需求和市场潜力很大，发展高端医疗也是医改的应有之义。但医疗卫生体系的发展需要系统考虑，发展高端医疗需要和保障基本医疗相协调，尤其是在筹资、人才、公平性方面应有相应的制度安排。
首先，高端医疗应该有特定的筹资安排。应该确立高端医疗费用个人承担的基本原则，政府的卫生投入和社会医疗保险基金的钱不应该花在高端医疗上。个人承担的方式可以是直接付费，也可以通过商业医保，一般应以商业医保为主。不过对于购买商业医保是否免税，如何与基本医保衔接，应该有相应的法律规定。
其次，发展高端医疗必须有相应机制以保障基本医疗所需人力的数量和质量。如果大量医生因为经济利益驱使或者专业追求转投高端医疗，基本医疗就不能得到保证。
最后，要解决高端医疗补贴基本医疗的问题，避免不公平现象增加。一是服务的公平享有。健康是基本人权，由健康引致的医疗需求，自然更加强调公平性。二是资源的公平占有。资源总是有限的，用于高端医疗的多了，必然会挤占用于基本医疗的资源，影响低收入者的福利。而且，医生培养、医学科研以及医院所获得的优惠政策很多都是政府财政支持的，如果倾向高端医疗，就会导致“穷人补贴富人”。
高端医疗补贴基本医疗有多种方法，可以是营利性医疗机构做高端医疗，公立医疗机构做基本医疗，国家通过对高端医疗服务征税补贴基本医疗；也可以是非营利性和公立医疗机构既提供基本医疗，也提供高端医疗，通过差别定价，实现高端医疗和基本医疗的内部交叉补贴。这些方式并不矛盾，可以共同存在。比如新加坡的医院病房床位分等级收费和补贴，不同类型病房的政府津贴和病人享受的服务、承担的费用各不相同，条件越好，政府补助的比重越低，个人支付的比例越高。
当然，采用交叉补贴方式就面临基本医疗和高端医疗比例界定的问题。公立医院做高端医疗之前，应确定其应该做的基本医疗的数量和相应的财政投入。对医疗机构提供的服务缺乏量化要求和对应的预算，是造成目前医改中很多问题发生的重要原因。比如要求公立医院体现公益性，但并没有明确公立医院应该提供何种标准的服务以体现公益性，也没有相应的补贴预算。
实际上，不仅公立医院内部交叉补贴需要确定基本医疗服务的量化要求和补贴预算，民营医院和公立医院分别提供高端医疗和基本医疗，或者民营医院与公立医院联合做高端医疗，也需要这么做，只是医疗产品的数量要求不容易确定（往往用量化投入品替代量化产出品）。但如果要求公立医院只提供基本医疗服务，就需要确定其服务量。对此，如果需要补贴的服务量不易确定，可以通过确定需要补贴的投入品数量来体现，比如医生和设备。典型的例子是全额补贴基层医疗机构，使其只提供公益性基本医疗服务。如果是公立和民营联合提供高端医疗，比如有的地方将公立医院的高端医疗剥离出来，由民营机构经营，允许公立医院医生到民营机构服务，以弥补医生在公立医院的低收入，就需要确定医生分别在公立医院和民营机构工作的天数，这也是用量化投入品替代量化产出品的方式界定其服务量。医院内部交叉补贴，也可以采用类似方法。
（作者单位：中国社科院人口与劳动经济研究所）
