□曹 政□
6月底，旨在从严控制基本药物增补的基药“回头看”工作接近尾声。7月初，广东省发布增补目录，扩容278个品种，算上继续执行的上一版基药增补目录药品品种，广东省基本药物增补近500个品种，已经和国家基本药物目录规模相当。在广东之前，青海省宣布将增补200种药品，已超外界预期，有媒体分析称，上述增补目录的公布，可能会引起其他省份效仿，掀起一轮基本药物增补扩容的热潮。
之所以要增补基本药物，理由是基于各地疾病谱和用药习惯的不同，满足患者的实际用药需求。正如广东省有关部门负责人所言，大幅扩容基本药物目录，主要是为了缓解基层医院“没药用”的困境，提升基层服务能力，使患者更愿意在基层机构就医，并减轻患者负担。
问题是，基本药物目录的扩容，能真正解决“没用药”的困局吗？答案并不乐观。“没药用”其实是多种因素交织影响的结果：药品生产供应体系的不足，导致药品配送未能及时到位；改革政策在执行过程中，一些基层机构在利弊权衡之下，失去服务主动性，出现以“没药用”为由推诿病人的现象；财政补助重点的转移，让基层网络注意力转向公共卫生，忽略基本医疗服务。凡此种种，都是基层综合改革尚待完善之处，“没药用”只是浮出水面的表现之一，仅指望目录扩容来解决是不现实的。
事实上，世界卫生组织当初提出的基本药物，指的是能够满足基本医疗卫生需求，剂型适宜、保证供应、基层能够配备、国民能够公平获得的药品。但是，在我国新一轮医改中，基本药物制度被赋予了撬动基层体制机制综合改革的重任，基本药物目录也承担起了纠偏工具的角色，基层医疗卫生机构只能在目录内使用药品，以规范合理用药，限制“大处方”等过度医疗行为。就基本药物增补本身而言，无论管理部门的态度是宽还是严，其本质依然是对基层用药范围动用行政权力加以干预管制。如果对基本药物使用的绩效激励不足，基层医生就不会有意愿主动改变自己的医疗行为。如此，无论增补多少，也不会增加基层医生使用基本药物的积极性，可能还会带来抵触的情绪。
此外，由于基本药物对医药产业影响巨大，许多企业对推动目录扩容有很高的积极性，从而使药品增补的目的变得更为复杂。这不免令人们担忧，在这个并不十分透明的过程中，会不会产生地方保护，将地方药企的利益置于用药需要之上？会不会由于扩增的权力过度集中，额外滋生腐败？
诚然，基本药物制度作为医改核心工作之一，被寄予厚望，但在实施过程中，它显然无法承担所有的压力。通过对基本药物目录增补扩容，虽然能够满足医疗机构一时所需，却并不能从根本上解决基层服务能力面临的困境。应该配合处方集和临床指南，切实有效地指导基层医生规范用药；配合支付制度改革，更多地用经济杠杆而非行政管制促进基本药物的使用等。唯有如此，才能从根本上解决“没药用”，实现基本药物制度建立的初衷。
