□ 熊先军
今年，医疗保险费用总量控制将在全国范围内大力推行，这不免引发人们对医疗保险和医疗服务质量的担忧。其基本逻辑是，医疗保险对医疗机构实行费用总控，医疗机构为减少服务成本必然会减少医疗服务的提供。在部分地方试点中，也确实存在一些医疗机构推诿病人，或者因为总控指标“超支”而不继续提供服务的现象。看似符合逻辑的理论推导以及现实结果，似乎让人们有理由质疑医疗保险采用总量控制措施的正确性和必要性。但是，还真有必要讨论一下：一个在其他国家普遍采用而且对提高医疗服务质量有效的措施，为什么在我国会有这样的理论争议和现实结果。
追根溯源，在医疗保险支付的国际学术和实践中，有一个英文词叫“Global Budget”，翻译成中文就叫“总预算”，其在医疗保险领域指的是：医疗保障的出资方与医疗服务的提供方进行谈判，就下一年度医疗总费用达成预算方案的过程。其中，有两个核心要素：一是总费用预算，二是买卖双方谈判确定。支持这个结论的实践论据，是德国法定医疗保险基金会的最高联邦联合会与德国医生（牙医）联盟、医院协会所建立的谈判机制——联邦联合委员会。英国国民健康服务体系（NHS）的基金信托机构也是要与全科医师联盟就预算分配、医疗合同进行谈判。中国台湾地区也实行了总额预算制度，去年笔者曾经拜访过私立的台湾奇美医院，其院长和各管理部门研究最多的是如何配合总预算控制，提高医疗服务质量、提高医药技术的经济效率。英国、德国很远，但同为炎黄子孙的中国台湾和大陆，为什么执行结果差距如此之大呢？
不知是学者的不严谨还是官员们强调中国特色，英文“Global Budget”到中国大陆就出现了两个词：“总额预付”和“总量控制”，继而出现了英文原意在大陆的异化及其延伸做法的异化，甚至是不伦不类。“总额预付”是卫生部门提出的概念，内涵是在医院还没提供服务之前就把基金拨付给医院，即先钱后货。先钱后货的交易往往出现在供小于求或者垄断市场，有利于服务提供方而不是需方，其结果想必大家回忆一下计划经济时代就知道，不是服务不足，就是质量差。“总量控制”是人社部门提出的概念，内涵是规定医疗机构一个年度的医疗费用不能超过一个确定的总额，如果超了，医院要分担超出部分的一定比例。这种方法有利于医保机构控制基金总支出，但难以适应在不同医疗机构之间、医院科室之间的医疗风险差异的变动。“总量控制”的背后总是都有“钱老大”和对医院进行行政支配的影子。无论是“总额预付”还是“总量控制”，共同特点就是：行政化的命令式管理方式。要么卫生部门强行要求医保提前给钱；要么人社部门强行给医院戴“紧箍咒”。这不是谈判，而是行政权力的角力，是还没有改革的计划经济的政府管理体制和管理制度必然的结果。
行政命令式的“总额预付”和“总量控制”，最后都落到公立医疗机构。现行的公立医疗机构管理依然是行政化的管理制度，公立医院院长们也乐意于被行政管理，并习惯于对内行政化管理，这就难怪他们会把控费总额从医院包给科室，从科室再包给医生，出现媒体曝光的所谓“潜规则”。
为什么一个国际通行的“Global Budget”，会在中国大陆被搞得千奇百怪，出现了这么多的问题，答案似乎已经清楚：“Global Budget”的市场机制被异化为行政权力和管理手段。医疗服务和医疗保险的管理，仍然是计划经济的僵化的行政化管理，无论是医疗服务的供方还是医疗服务的支付方，既不具备作为市场谈判主体的独立资格，也没有形成建立公正谈判机制的制度和环境。把一个好的机制手段放到一个糟糕的制度和体制环境中，结果可能会更坏。（作者系中国医疗保险研究会副会长、秘书长）
