医疗文书是医疗活动中不可缺少的一项内容，是医务人员对病人诊疗过程的书面记载，也是一种法律证据，它符合客观性、关联性、合法性三个特征。在产生医疗纠纷后，医疗文书是证明医疗行为是否正确的主要证据，甚至是唯一证据。新的《医疗事故处理条例》规定，患者家属有权复印医疗文书中的门急诊病历、住院病历、实验室检查单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术记录单、病理资料、护理记录等。目前我国医疗机构中医疗文书书写混乱现象比较严重，不仅直接导致医疗纠纷，也给医疗技术鉴定和司法鉴定带来困难。因此，在提高医疗服务质量的同时，规范医疗文书的书写对保护医务人员的自身利益、防范和妥善解决医疗纠纷具有重要意义。笔者认为，在医疗文书的书写过程中应做到以下几个方面。
1、医疗文书的书写要做到“全面细致”
患者到医院就诊，医护人员要详细全面地记录患者诊治过程中的每一个细节，包括主要的既往史，详细的现病史、查体、辅助检查、实验室检查，详细的医嘱、手术记录以及详细的病情变化等。根据新的《医疗事故处理条例》，患者到医院就诊，患者和家属就具有对自身病情发展、变化及诊疗可能导致的后果、疾病的预后等情况知情的权利。作为医院，应当将治疗方案、危险性、可能出现的后果等情况如实告知患者和家属。在病程记录中，对病人的知情权应该全面地体现和详细地记载，必要时要有病人或其家属的签字，这种签字应该包括是否接受或拒绝某种治疗方案，以及愿意承担接受或拒绝此治疗方案后可能出现的各种结果。如果医院仅将病情如实记录在病历上，而没有履行告知义务，则构成对患者知情权的侵犯，也使自己在医疗纠纷时处于不利地位。这种知情同意签署制度主要用于有风险的手术治疗、输血、有创检查，以及终末期疾病的抢救和医疗上应该进行的治疗而患者或家属拒绝接受治疗等情况。完善的知情同意签署制度可以避免许多不必要的医疗纠纷。
2、医疗文书的书写要做到“及时准确”
入院记录、病程记录、手术记录、抢救记录等医疗文书的书写都有明确的时限，因此各类医疗文书的书写都必须在医疗规章制度规定的期限内完成。当医疗纠纷发生后，医院提供给事故鉴定委员会和法庭的各种医疗文书应该是在医疗行政部门规定的时间内所完成的，而不是补写或补记的。对于手术病人来说，术后可能会出现各种不适或并发症，如果手术记录没有及时完成，对于其他值班医生来说也不易正确处理患者的不适或并发症，在医疗纠纷发生后，病历被封存，这种补记的手术记录也不具备法律效力。对于急诊抢救病人来说，新的《医疗事故处理条例》规定，病人抢救时来不及做记录的，必须在抢救后10h内补记，但这种补记经常会出现抢救记录漏记很多，在用药种类及量、患者的病情变化与准确的用药时间、医生的抢救记录和护士的护理抢救记录等方面经常会出现混乱现象，使得在病人伤残或死亡后的司法调查中不利于医院，有医疗措施不到位或不当的嫌疑。对于门诊病人来说，部分门诊医生习惯于在听完病人的主诉后，开出一系列检验检查单和影像检查单，不写门诊病历，让病人先检查，等检查结果回报后再补做记录。如果病人在检查过程中发生意外，空白的门诊病历记录就可能成为医疗过失行为的证据。因此，强调各种医疗文书应及时准确完成。
3、医疗文书的书写要具有“高度责任”
参与完成每一份医疗文书的医护人员应具有高度责任心，认真负责地完成好医疗文书的书写。要认真执行三级检诊制度，各级医生要认真履行职责。医疗文书的完成必须由具备相应资格的医务人员依职务行为做出，同时要求医务人员亲自参加诊疗过程。如果是由实习医生写的记录，必须由经治医生进行审查补充，在确认记录的准确性和完整性后签名，才具备法律效力。如由不具备合法行医资格的人员记录，即使记录内容真实全面，也不能成为法律证据。目前，在很多医疗单位存在着下级医生代替上级医生完成上级医生应该完成的书写内容，并且上级医生也不很好地审查就贸然签字。这样就会出现因下级医生业务能力所限而写出与真实情况不一致的医疗文书，导致医疗纠纷。因此，三级检诊制度不能仅仅落实在病人诊治上，在医疗文书的书写上也应该有体现。
4、医疗文书的书写要做到“真实有效”
真实性是医疗文书最基本的要求。医护人员在书写医疗文书时必须按照检查、诊断和治疗等过程中客观实际情况如实记录，要做到尊重科学、注重客观事实、认真负责地记录每一份病历。《医疗事故处理条例》明确规定：严禁涂改、伪造、隐匿和销毁病历资料。涂改和伪造的病历在医疗纠纷发生后的医疗诉讼过程中，不但不会作为医方无医疗事故和无医疗过错而被法院所接受，而且还会被患方作为指控医方的证据，同时还会因为这些行为本身就是违法行为而受到法律的惩处。修改病历和涂改、伪造病历有着本质的区别，前者是在医疗过程中对医疗文书的进一步的完善和对客观事实的进一步反映；后者是医护人员为了某种目的而对诊疗过程中客观事实的篡改。《医疗事故处理条例》规定：在医疗文书的书写过程中出现的错字，应当用双划线在错字上标记后记录上正确的文字，并签名；上级医务人员修改下级医务人员的病历时，在修改后要注明日期并签名；所有修改的医疗文书要保持原有记录清晰可辨。因为下级医务人员受业务水平所限，在记录过程中难免有不正确的地方，这就要求上级医务人员必须及时审查和修改，确保每一份医疗文书的真实性。这种修改是诊疗过程中客观事实的文字表现，所形成的证据在医疗纠纷的诉讼中是合法的证据。
