□ 张碧华
中成药在医院临床用药中占有重要地位，如笔者医院作为综合性医院，2011年中成药用药金额占总体用药比例为28.47%。从各医院中成药使用调查结果来看，目前临床上80%~90%的中成药处方为西医大夫开具。而西医大夫大多没有经过中药知识的系统培训，基本都是辨病用药。国家中医药管理局制定的《中成药临床应用指导原则》中明确规定：中成药临床应用应辨证用药、辨病辨证结合用药。因此，临床中药师应充分发挥专业作用，确保中成药在中医药理论指导下辨证使用，保障中成药使用合理、安全、有效和经济。
中药师不仅可以协助医生设计安全、合理的用药方案，为患者提供用药教育，还可以和医生共同进行中药临床疗效和药代等方面的观察研究，对中药饮片、中成药和中药注射剂的临床使用进行及时、有效、长期的安全性评价。此外，随着医改不断深入，医院药师都面临着工作职能的转换，这也促使中药师未雨绸缪，尽早开展临床中药学工作模式的探索。
开展中药临床药学服务的思路
临床中药师工作的重点是关注中药在临床各科室的合理应用，中西药物相互作用以及患者用药教育等方面。
1.关注中成药的合理使用
如在放、化疗过程中，临床医生常常为肿瘤患者开具有补益扶正功效的中成药，以提高机体免疫能力，保护骨髓及提高机体造血机能。但部分中药，如紫河车、鹿茸等因为含有性激素、细胞因子及其他活性物质，并不适用于前列腺癌、乳腺癌这类性激素依赖型疾病的治疗。中药师可通过案例分析，总结医院所有含紫河车、鹿茸等成分的中成药，并为临床医生提供用药提示。
2.关注中西药的配伍禁忌
有些中西药物合用能降低疗效，引发药源性疾病，甚至产生剧烈的毒性反应，必须禁止同服。如含有朱砂的中成药不宜与含甲基结构药物以及含溴、碘的药物同服，因朱砂含有硫化汞，在肠道内会与溴、碘化物生成有刺激性的碘化汞或溴化汞，引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。含有雄黄的品种不宜与含硝酸盐、硫酸盐、亚硝酸盐、亚铁盐的物质或酶同服，因雄黄所含砷化物可与硫酸亚铁生成硫化砷，使疗效降低；砷还可与酶、蛋白质、氨基酸分子结构的酸性基因形成不溶沉淀，抑制酶的活性。伪麻黄碱则禁止与单胺氧化酶抑制药（利奈唑胺、丙卡巴肼等）合用，因可使去甲肾上腺素的作用增强，出现血压明显升高、高热、头痛的症状；利奈唑胺等单胺氧化酶抑制药还可抑制伪麻黄碱的代谢，因此停用单胺氧化酶抑制剂14天后方可使用伪麻黄碱。
对于以上这些中成药品种，临床中药师可以加以归纳总结，发布药讯等，并及时与临床医生沟通交流。
3.关注患者的用药教育
不少患者由于对中药一知半解，盲目服用中成药，有的老年患者甚至同时服用9种中成药。其实，不仅中西药之间存在配伍禁忌，不同中药之间也存在不合理配伍现象，这就需要中药师提供个体化的用药指导和教育。可设立专门的中药咨询药师，定期在药物咨询室进行药物咨询，以解决患者有关中药用药选择、中西药配伍禁忌以及药物不良反应等合理用药问题。
4.开展中药学信息服务
根据医院药事管理专业委员会遴选的药物目录，临床中药师应积极参与中成药
处方集的编写工作。可以结合医院的特点，按科别用药分类，将药物组成按照“君臣佐使”依次排列，重点充实临床应用、不良反应及注意事项等内容，并特别标明含大毒饮片、含妊娠和哺乳禁忌成分、配伍禁忌、与西药的相互作用等内容。
根据三级甲等综合医院中成药品规不超过300种的规定，中药师还应协助医院药事管理委员会进行“中药基本用药目录”遴选。临床中药师还应充分运用所学专业知识，协助医院制定“中药基本用药目录遴选原则”。为保持临床用药的连续性，候选目录应以医院现有中成药目录和国家基本药物目录为基础，参考《药典临床用药须知（2010版）》和《北京市医保目录2010版》，依据中医疾病证型分类进行遴选。同时，通过对医院药品相关数据的统计分析，将不符合本院医疗特色的超常规用药品种，同比或环比销售异常的品种，存在严重跨科开药以及长期滞销的品种列为淘汰范围。在完成相关资料搜集整理和数据分析对比的同时，临床中药师还可进行临床用药调研，特别与各科室的临床医生沟通交流，深入了解各科疾病谱及用药特色，确保用药目录的遴选能够覆盖临床需求。通过中药师的参与，笔者医院的中成药品种数已由300余种缩减为200余种，并满足了临床用药需求。
5.特殊人群和特殊药品的安全性研究
对于毒性中药饮片，中药师可以进行毒性成分研究和检测；对其临床用量分布特征、用药频次进行统计分析；分析汇总使用禁忌、临床中毒表现和中毒救治方法的文献，并整理成册供临床参考。
每年一次统计整理医院中药房含有毒性中药、妊娠禁忌、特殊人群禁忌药等的中成药品种，按“大毒、有毒、小毒”等级别分类统计，并对其毒性成分、功效分类、用药金额、用药频度、不良反应及合理应用等进行分析，以保障用药安全。同时将上述结果通报临床，为临床用药提供参考。
探索临床中药师的培养模式
鉴于中药临床药学可以借鉴西药的部分工作模式和思路，因此笔者医院在临床中药师的培养初期主要参考了西药临床药师的培养方式。中药师先在临床药学室参加西药专业临床药师的培训和轮转，完成相关专业常见疾病诊断、临床药物治疗学、药学文献检索、药物流行病学、药品安全性评价、医疗文书及药历书写等课程的学习，并参与大额病历点评等工作。
在完成西药临床药师轮转学习后，临床中药师再进入中医科病房，学习中医科病种的中医诊断、辨证分型和常规用药。同时，深入了解中医医生对药师工作职能的需求，对临床中药师的知识结构组成和工作流程进行总结。例如，临床中药师可以重点在中西药联合应用和配伍禁忌方面发挥积极作用，及时为医生提供相关信息；还可以学习总结中、西医临床对糖尿病、肿瘤等疾病的不同诊治方法，用药方案的不同特点，考察中西药对这些病种治疗的优势互补。
目前中药临床药学还处于起步和探索阶段，笔者医院立足于综合医院这个平台，积极探索临床中药师的工作模式和价值定位，初步探索出了一套中药临床药师培养模式。中药师在深入临床的过程中不仅掌握了丰富的临床知识，也为临床医生和患者提供用药建议和服务，促进了中药的合理使用，并初步体现了自身的价值。
（作者单位：卫生部北京医院药学部）
