理想的医疗体制要满足以下要求：政府通过确定筹资方式和筹资水平来保障基本公平，医疗服务供给体制应追求微观效率，宏观效率应通过医保经办体制和医保付费方式来实现。中国目前所存在的“看病难、看病贵”现象，问题首先体现在医疗服务供给体制上，所以我们应最先探讨医疗服务供给体制的改革。
简言之，要根本性缓解“看病难、看病贵”以及医患冲突等问题，就需要建立竞争性的分级诊疗体系。这一体系至少包括两个方面的内容：以全科医生诊所为主体的竞争性“社区守门人”制度，主要承担初级诊疗和大部分公共卫生服务职能；竞争性的医院服务体系，主要承担住院服务、疑难杂症诊治和医院教学科研职能。
建立社区守门人制度
建立以全科医生为“社区守门人”的分级诊疗体制，是新医改的目标之一，也是医改能够切实取得成效的关键。分级诊疗体制的好处至少体现在三个方面：首先是社区首诊可以满足绝大多数诊疗需求，极大地方便了患者；其次是全科医生长期与居民签约，有助于形成良好的医患关系；再次是按人头付费模式给予了全科医生强烈的控制医疗费用的激励，而竞争又要求他们在控费和保证服务质量之间取得平衡。
不过，需要注意的是，让分级诊疗体制有效发挥作用是有前提条件的。首先是全科医生要有收入分配自主权，以使得通过控制医疗成本和提高服务质量形成的结余能够分配到医生个人手中。其次是全科医生制度要包含用人自主权，以通过优化人员配置来提高服务能力和服务质量，同时控制人力成本。这两点按照经济学的术语来讲，就是医生要拥有医疗机构的剩余控制权和剩余索取权。要达到这些要求，需要全科医生拥有诊所的所有权。
与此相对应的一个问题是，目前社区医疗机构以公立为主体，难以形成有效的竞争机制。我们很少见到，也很难
想象公立医疗机构因为竞争失败而关门倒闭。没有竞争压力，也就没有了提高服务水平、改进医疗质量的动力。如果没有好的服务水平和医疗质量，怎能吸引居民接受社区首诊？
因此，欲真正建立分级诊疗体制，形成首诊在社区的制度，就应建立以医生自由执业为基础的、私营诊所参与的竞争性社区医疗服务体系。
结合目前公立社区医疗机构占主导的现实，建立“社区守门人”制度可采用如下改革路径：首先，通过推动医生自由执业，以及医保门诊付费方式和财政购买公卫服务方式的设计，吸引优秀医生去社区举办个体或合伙制诊所，同时，可鼓励医生承包、改制现有公立社区卫生服务中心，使其成为医生个人执业或合伙执业的民营社区医疗机构；其次，将目前直接投给社区医疗机构的财政资金尽快转为对城镇居民医疗保险和新农合的补贴，以尽快建立门诊统筹制度，为社区首诊按人头付费奠定基础；再次，对社区医疗机构逐渐实施按人头付费制度，全科医生按照注册人头获得医保支付和公卫补贴，完成基本医疗服务和公卫服务包要求的服务内容；最后，允许参保人自由选择任何一家诊所作为首诊机构，由社区居民自愿选择全科医生。
促进民营医院发展
医院改革包括两个方面的内容，即公立医院改革和民营医院发展。其中的关键是民营医院的发展。
首先应建立一个民营医院参与的竞争充分的医疗服务供给格局。这意味着一方面要放开社会资本进入；另一方面应该鼓励公立医院改制。
因此，在供方体制方面，首要的任务是建立竞争充分的医疗服务供给市场，形成以医生自由执业为基础的高度市场化的医生人力资源市场。
鼓励社会资本办医是中央政府的既定政策。目前制约民营医院发展的因素依次为：首先，民营医院很难招聘到年富力强的优秀医生，这需要通过取消医生的事业编制身份和放开医生自由执业来解决；其次，在今后一段时间内，政府在医保定点方面不应着重于民营医院是否非营利医院，同时，医保定点只应该以质量、安全和费用水平为选择依据；再次，现行政策规定只要成为医保定点医院，必须执行现行医疗服务和药品的政府定价，而众所周知，正是现行扭曲的医疗服务价格和药品定价导致了公立医院普遍存在以药补医现象，医保部门应在民营医院探索新型的医保付费方式。
坦率地讲，仅靠自身改革，公立医院改革很难成功。公立医院改革成功还是要靠民营医院的发展，当民营医院达到一定市场规模后，就会对公立医院形成很大的竞争压力，公立医院也就有了改革的动力，以及改革的标杆。
推动公立医院改革，政府应该做的工作有以下几点：
首先，取消公立医院事业编制制度，可以借鉴国企改革的经验，采用“老人老办法，新人新办法”的过渡方式。改革以后，公立医院采取全员劳动合同制，不再有事业单位编制一说，新进入的医务人员和医院在双方自由选择的基础上自主签订劳动合同。
其次，修改《执业医师法》，废除只能在一个地点注册执业的不合理规定，放开医生自由执业，拥有执业医师资格证书的医生，可以自主选择执业地点、执业方式。
再次，放开并鼓励公立医院进行民营化改制，公立医院领导层及其员工可以自主选择维持公立医院身份、改制为民营非营利性医院或改制为民营营利性医院。选择民营化改制的，改制过程要公开透明，保证各利益相关方充分表达其利益诉求，保障各方合法利益不受损害。选择维持公立医院身份的，应积极推进法人化改革。
公立医院改革的关键，甚至整个医改的突破口是放开医生自由执业。医生成为自由执业人以后，医生声誉机制才能更有效的建立起来。
（朱恒鹏 作者单位：中国社会科学院经济研究所公共政策研究中心）
