□ 高解春
近日，在深圳召开的医师自由执业专题研讨会上，深圳市卫计委即将出台的《深圳市医师多点自由执业实施细则》，由于得到国家卫计委领导的肯定与支持而备受关注——褒贬不一、争议不断。笔者认为，应对医师自由执业的内涵和意义、现状与瓶颈进行认真剖析，以对其可行性作出理性判断。
内涵与意义
医师多点执业即医师在两个以上医疗机构从事诊治活动。根据现行政策（《卫生部关于医师多点执业有关问题的通知》），医师多点执业需经所在单位和相关卫生行政部门批准，且原则上在同一省、自治区、直辖市内执业，地点不超过三个。
深圳市即将出台的医师自由执业，在上述多点执业的基础上实现了两个突破：无需经过所在单位批准，也无需经卫生行政部门审批，只需在行政网站备案；多点执业不受地域及地点数量限制。
笔者认为，无论多点执业还是自由执业，其初衷都是为了贯彻《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革意见》的精神，推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构间的人才交流，对提高医疗资源配置的公平性，调动医务人员积极性，促进多元化办医具有积极的现实意义。
瓶颈与难点
医师自由执业之所以被争议，主要原因是其与我国医师执业现行法规政策、执业制度、医院管理现状有冲突，使医师自由执业的可行性和可操作性被普遍质疑。
1．与上位法规政策相碰撞：医师自由执业不需所在单位和卫生行政部门的批准，不受地点数量的限制，与原卫生部2011年《关于扩大医师多点执业试点范围的通知》和《医师多点执业管理暂行办法》相违背。如此引发的试点内容与上位法规的冲突，以及潜在的法律风险值得重视。
2．与现行人事制度相冲突：我国医师的人事制度与世界上众多国家不同，即我国医师不是自由职业者，而是事业单位行政隶属的单位人；医师受聘的都是全日制的工作，没有弹性和契约工作时间的概念；医师绩效考核的目标和量化指标相对随意……如此人事制度制约下的医师，即使允许不经单位和卫生行政部门批准即可自由执业，但在工作时间、对原单位工作的责任和绩效考核的影响也客观存在，众多医师的后顾之忧显而易见，自由执业的可行性必然频受质疑。
3．执业风险缺乏保障：多点和自由执业都是为了引导大医院的医师到基层和民营医疗机构服务。但我国基层和民营医院的规模、设施，尤其是医疗技术水平等与大医院的差距普遍存在，自由执业者在缺乏原执业单位的技术、时间、团队支持的前提下，医疗质量难以得到保证。尽管多点和自由执业的有关规定都已明确医疗纠纷的责任人为执业点的法人，但医疗毕竟是直面患者的行为，自由执业带来的医疗责任分担、执业风险保障问题亟待解决。
4．自由执业的规范和监管迫在眉睫：自由执业在服务平台和兼职兼薪的激励下，医务人员在人才流动和服务积极性被充分调动的同时，新的趋利动力可能造成医疗秩序混乱、公立医院优质资源转移。例如，医师将到第一执业点就诊的患者带到其他执业点进行手术或住院，引起原单位和患者的不满和纠纷；公立医院医师甚至管理者通过自由执业到基层医院承包科室、兼职民营医院老板等，由此引起的医疗秩序和资产产权属性的混乱亟待有所规范和监管。
引导与推进
医师多点执业是公立医院改革的重要内容和必然趋势，其对医疗资源均衡配置、调动医务人员的积极性、推动医疗人才流动和公立医院改革的积极意义不容置疑。但此类关系到医疗机构人事制度、医疗服务质量、医疗服务秩序的重大改革，不是简单地取消审批、取消限制即可大功告成的。在我国的改革历程中，“一收就死，一放即乱”的教训比比皆是。因此，应该从体制建设、氛围营造、激励约束上正确引导、有效推进医师多点执业。笔者对此提出以下建议：
1．尽快完善以《中华人民共和国执业医师法》为代表的法律法规，使医师多点执业在法律框架内规范开展，使医师多点执业的资格、准入、适用范围、地点数量，以法律形式予以确定。
2．积极探索医师多点执业的聘任制度、弹性工作时间和协商工作时间制度。保障多点执业医师在养老、医疗、住房等保险以及职称晋升、绩效考核、薪酬分配上的合法权益，使医师多点执业在制度上、时间上得到保障，同时，加快医师从“单位人”向“社会人”的转变。
3．积极拓展政府指令、医疗合作、医师受聘等多种形式的多点执业探索，营造医师多点执业的氛围。任何因医师多点执业而随意开除、解聘、低聘等行为都应有相关法律（像《劳动法》那样）加以禁止，以保护医师的合法权益。
4．在明确执业点法人承担医疗法律责任的同时，明确医师在多点执业中的分担责任和风险分担机制，执业医师应根据医疗行为，对各执业点的设施、技术能力、团队水平有正确评估的权利和责任。卫生行政部门应对多点执业的技术准入、合法执业进行有效监管。
5．加强医师多点执业的信息公开，让卫生行政部门、各聘用单位、医生和患者对医师多点执业都能共享公开透明的信息，达到公平监管、和谐共赢的理想目标。
（作者系复旦大学医院管理研究所所长）
