□ 文/王保真 图/张妙婷
医保费用的支付与结算是公认的世界性难题。尤其是对医疗服务提供方的支付，既要约束限制其不合理的医疗用药行为，又要对其合理的消耗予以必要的补偿，以激励其积极性，这是医保费用监管与控制的重点。笔者将在本文中，结合对我国中部某大城市20所医院医保定额支付的专题调研，对医院供方的支付机制谈谈自己的看法。
现行支付方式存在弊端
笔者在对该市医院进行调查时发现，一是由于疾病谱的改变，慢性非传染性疾病发病率、住院率的上升，再加上人口老龄化以及医疗技术的进步等客观因素，致使2007～2009年该市人均住院费用以年均10%的速度上升。二是医保患者住院人数不断增加：在三级医院住院的医保病人由45%上升到61%，在二级医院则由24%上升到36%。三是医保统筹基金支付的住院费用占住院收入的比重不断提高，2009年已升至58%，已占三级医院住院收入的一半以上。
尽管该市的基本医保制度经10年运行已进入良性轨道，在保证参保者利益方面成效突出，但是其问题也较明显。一是该市现行的定额标准多年未作调整，标准偏低，不仅低于全国人均医疗费用水平，也大大低于中部省会城市的定额标准。二是结算办法不尽合理与规范，表现为高于定额的费用由医院承担，低于定额的费用却据实结算；医保基准库的更新滞后于物价收费政策的调整；现行支付结算的合理性与科学性难以评估；大额医保费用的支付与结算矛盾更突出等。为了弥补定额低、结算不合理造成的损耗，获取其补偿，医院只得与医保玩起“猫捉老鼠”的游戏，采取分解住院、降低入院标准、挂床住院、推诿医保重症患者，以及使用疗效欠佳的药物等“上有政策，下有对策”的违规手段，不仅直接影响医疗质量，而且直接影响医保功能的实现与水平的提高。
在错综复杂的利益关系和医疗费用膨胀的情况下，简单粗放的控制办法，滞后单一的管理手段，薄弱的监控基础，乏力的控制与制约，已经难以跟上快速发展的全民医保步伐。实践迫切要求调整支付方式，要求结算办法与时俱进、日臻完善。
针对关键环节进行改革
控费重点由需方转向供方 首先，这是由医疗服务的特点决定的。医疗供需双方的信息不对称，患者被动消费，医生和医院处于技术垄断地位，医疗消费缺乏弹性等，决定了医疗服务提供方对医疗消费的水平和医保费用支出的作用和影响很大，对其医疗用药行为进行严格的监管与限制，理应成为费用控制的首选。其次，偿付和支付环节是有效控制供方诱导需求的主要手段和途径，对供方的医疗行为具有举足轻重的调节作用，但制定支付标准类别多而复杂，监管难。第三，控费重点由需方向供方转移，这也是由医院和医技护人员在医疗保障制度中的地位作用决定的。医院和医技护人员是医保基金消耗的调控者，是落实医保政策法规，并与参保者利益相互衔接的重要场所和人物，是医保制度得以顺利实施和运行的决定性条件。第四，从上文提及的某市医药费用年均增10%的现实看，也亟须将供方医疗用药行为不规范所造成的费用不合理问题，作为控制的重点。
将可控因素作为主攻方向 影响医疗费用上升的因素中有可控因素与不可控因素。支付范围、费用分担比例与支付方式、管理模式、监督审核与管理力度及其奖惩机制等，均属于可控因素，是费用控制的主攻方向，可以通过制度设计、政策措施的不断调整、管理的加强以及方案措施的完善等予以调控。另外，医疗费用的控制机制必须通过经济杠杆来实现，对于定点医院来说，如果将医保的运行结果与其自身的经济利益联系，则能促使医院增强参与管理费用的责任感。实践也表明，医保管理机构作为“第三方”，对医院和医生医药行为的约束能力是有限的，特别是在参保人群覆盖面狭窄的情况下更是如此。只有将可控制因素作为控制的主攻方向，才能使费用控制的目标更明确，其措施才更有针对性。
把握控费的关键——激励机制 医保方对供方采取的项目付费、服务单元付费、病种诊断付费、总额付费等支付方式，所产生的经济风险与激励刺激是完全不同的。利用经济刺激与风险转移，能促使供方医疗用药行为的改变。而建立对供方必要的激励机制，通过改变供方热衷追求经济利益刺激的医疗用药行为，激励其乐于通过降低经济风险而获取合理利益的医疗用药行为，可从源头上改变供方诱导需求的动机，进而控制其医疗用药行为，这是控制医保费用增长的最为灵活有效的途径和关键点。
卫生经济和医疗保险研究的结果表明，能促使和刺激供方主动降低费用，规避其诱导需求的关键支付方式，一是病种诊断和总额付费制，其客观上能引导医院和医生为了降低经济风险而注重降低医疗开支和成本，减少或避免诱导需求，其作用明显优于项目与服务单元付费。二是对供方实行按人头付费、按住院人次付费及按床日付费。这些付费方式不仅能实现费用分担，还能激励医院和医生规范行医，并限制供方的“三不”（不合理检查、不合理治疗、不合理用药）行为，从而防止基金承担不必要的经济风险。
借鉴美国管理式医疗方式 管理式医疗（managedcare）的核心在于实施按人头定额预付。它是集医疗服务提供、医疗费用负担及经费管理为一体的医疗保险模式，包括健康维护组织（HMO）和优先提供者组织（PPO）等形式。新型健康维护的突出特点是实行医保筹资者同医疗服务提供者的合二为一，变医疗保险中的三角关系为双边关系；拥有自有的医院和医生，在医疗服务的提供上由保险方直接提供，直接参与医疗服务体系的管理，这是该组织运行的核心与关键；对供方的费用支付，主要采取按人头定额总预付方式，一方面引导参保者更多地利用门诊和家庭医疗服务，另一方面利用经济杠杆刺激与其签约的医疗组织和医生降低费用，并从管理上激励医院提高效率，激励其全程降低医疗服务成本，而医疗质量则由消费者组织和医疗监督机构进行监控。这种运作管理和支付方式值得我国借鉴。
制定科学的支付方式
加强制定定额标准的科学性 计算定额标准的样本应达到一定数量，并应有代表性。对极少数能使定额标准值偏离的高费用异常值，应从政策和技术上作必要处理；使用平均值计算的定额标准方法，应注意消除各科室、不同病种、不同严重程度病人之间治疗费用的差异影响，规避各医院在内部费用控制以及科室间的不平衡；变单一的按定额或按单元支付的方式为多种复合式支付方式；单病种付费只适合于诊断明确、治疗方法相对稳定的部分病种，全面推行不现实；关注基金运行情况、医疗收费标准调整、医院收入总量控制、医用卫生材料与耗材价格变动及医技人员工资增长等情况，这些收集积累和详细整理的基础数据与第一手资料，均是确定科学合理的费用支付与结算方式以及修订定额标准的重要资料和参照因素。
对超出定额的合理费用支出应有补偿 建议依据年终考核和统筹基金结余状况，视具体情况确定不同的费用额，并给予一定的补偿。笔者认为，应视不同情况给予不同的处理：对于因参保者人数增加、疾病谱改变、病情复杂等不可控的因素而导致的超支，应予以全额或部分补偿；对因检查治疗不当等可控因素导致的超支，不予补偿或者只给予部分补偿；对各定点医疗机构经物价部门批准后新开展的诊疗项目超支部分，也应依据实际情况，采取区别对待办法（比如区分在当地未开展的可适当补偿，已开展的可不补）。
制定不同病种的费用标准 应建立在对疾病进行恰当分组的基础上，并应掌握翔实的相关数据与科学方法。另外，同等级的定点医院之间，其医疗技术水平与收治患者的数量与类别差异较大，特别是部分三级医院收治的疑难危重患者相对集中，其费用水平高于同级其他医院。因此，建议在同等级定点医院的支付与结算标准的基础上，突出差异性和准确性。
做好总额预算的核定与分配 核定预算要体现“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，尽可能规避统筹基金结余过多。为了提高统筹基金的使用率，建议在预留风险金和调节金后，要保证统筹基金的85%～90%用于参保职工，使其得到更多的实惠。另外，在预算的分配上，要注重控制定点医院住院人数和差别管理，其关键点是核定出院人数占门诊总人数的比例。
（作者单位：武汉大学社会保障研究中心）
延伸阅读
优化费用结算程序
改“后付制”为“预付制” 支付方式从后付制向预付制发展，是国际社会支付制度的发展趋势。目前我国许多地区实行的定额结算，实际上属于后付制，即参保者发生的费用经审核后再按标准支付。因其对供方的费用控制欠缺透明度，难以引导其自觉控制。建议实行“总额预付”下的复合式费用结算方式，兼顾医患保三方利益，并实行阳光操作，达到“三满意”目标。
缩短结算周期和时间 通过确定适宜的住院费结算指标，合理使用奖罚手段，有效控制月度、半年和全年的次均住院费用水平。为了缩短结算周期和时间，要克服后付制结算办法造成的医院垫付资金过多的缺陷，以防长期“体外循环”使医院资金周转困难。建议采取月度结算、半年调整和年终决算相结合的方式。同时，规范其预拨的周转资金使用，在严格审核的基础上，对符合规定的费用应及时足额给付，减少或规避无故拖延和拒付现象的发生。另外，建议医保与卫生等行政主管部门建立协调机制，督查并及时解决费用拖欠问题。
适时调整与改进费用结算与支付方式 尽管偿付和支付环节是控制供方诱导需求的主要手段和途径，但其并非十全十美。为了激励供方执行医保的各项规定，落实医保待遇，保护参保者的合法权益，应改变那种支付定额“一经确定，几年不变”的政策。其各类支付方式的制定不仅应科学合理，而且应随着医用卫生材料价格变动而适时调整与改进，以保证供方合理的耗费能得到补偿，保障费用控制的可持续性。
构建对供方补偿的激励机制 充分调动医疗机构和医生控制医疗服务成本的主动性和积极性，形成医保经办机构与定点医院间风险共担的合作博弈机制。建议重视医生的处方权，重视其在医药卫生体制、医疗保险和医药流通领域改革中的作用。将医保经办机构与定点医院间的“控制”与“被控制”，“约束管理”与“被约束管理”的对立关系，转变成为在有效控制费用中的“一条战壕里的战友”。将医保经办机构与定点医院间风险共担的合作博弈机制贯穿在日常诊疗的每个环节中，贯穿在实施医保协议的始终。
严格规范协议管理 改静态管理为动态管理；强化与被控对象及卫生部门的沟通与协调，将医保支付结算的经济管理手段与卫生行政手段及业务技术手段有机结合，提高协议管理的水平。具体内容包括：构建协商谈判机制，体现平等互利、平等协商原则。在医保协议和谈判中，对于双方应承担的责任、义务与权利应体现相互制约、相互监督、相互支持、互利互惠的契约精神，使协议管理与谈判机制呈现出管理中有合作，合作中有博弈，和谐中又不失规范的精神。对违反协议的违规行为及事实应准确认定，做到证据确实充分，事实清楚，按协议约定进行处理，不超越协议规定行事。一些临时性或口头约定,要注意收集并保留约定内容和有效证据。经办机构不得滥用行政职权以及做出超越行政授予职权的行为。
