胥会云 阎阔 蔡锟淏
[ 一盒价值100元的药品，用医保卡购买再转手卖给药贩子，最多能获利近40元。“有些老人直接把药卖了，挣几十块钱转身就去菜市场买点菜，或找朋友搓麻将。” ]
伴随着中国医保体系覆盖面的不断扩大，近年来，医保骗保案在全国各地也层出不穷，《第一财经日报》记者近日调查显示，在医保骗保已呈链条式作案背后，是中国医保骗保立法监管亟待完善的现实。
医保骗保冰山一角
今年7月18日，北京市朝阳区方面称，北京市医疗骗保花样不断翻新，手法更趋于隐秘性。自2012年建立北京市首支医保监察大队以来，辖区内医疗骗保案件立案251件。
6月底，一起异地诈骗医保窝案在上海市闸北区人民法院判决，涉案人员众多，共骗取报销医保基金100多万元。
“医保基金诈骗越来越呈现犯罪团伙化、手段隐蔽化、利益链条化的态势。”上海市医保监督检查所副所长陈金江对本报记者说，随着我国全民医保制度的逐渐建立，医疗保险欺诈案件也越来越高发。
目前我国医保体系覆盖总数已经超过13亿人，医保基金的规模也在不断扩大，去年包括城镇职工、城镇居民和新型农村合作三项基本医疗保险总支出约9000亿元，今年预计超过1万亿元。
今年全国两会期间，人社部副部长胡晓义称，风险很可能来自医保基金的管理者、医保基金支付的对象和少数参保人员、患者。
尽管如此，目前并没有任何具体数字可以说明我国的医保基金到底有多少被违规使用，但可从一些蛛丝马迹中窥见医保违规的严重性。
2009年11月出版的世界上第一份关于全球医疗卫生成本的报告，通过对6个国家66个成功的衡量项目对欺诈损失进行了计算，得到的欺诈率为5.6%。陈金江说，反欺诈工作薄弱的国家，这个比例显然要更高。
也有说法称，中国医保基金的浪费率达到20%～30%，上海市人保局医保办定点医药监管处有关负责人对本报记者说，如果从“因病施治、合理治疗”的原则考量，这个数字只能算得上是保守估计。
2012年初《贵阳晚报》的一则报道称，2011年贵阳市针对各种违规骗保行为，加大了处罚力度。在贵阳市人社局和卫生局联手开展的“四类医疗机构”(营利性医疗机构、社区医疗机构、乡镇医疗机构、企业医疗机构)专项检查中，137家医疗机构因内部管理混乱、影响基金安全，被暂停部分(或全部)医保业务进行整改，占被检查医院总数的71%。
在对定点药店管理方面，自医保启动以来贵阳市共查处严重违规的定点药店243家，占总定点药店的50%，全部都被暂停医保业务进行整改，其中4家被取消定点资格。
近几年来，医保基金的监察监管在逐渐加强，全国各地也逐渐开始组建医保监察机构，比如，2012年天津市就成立了医疗保险监督检查所。
上海是全国最早成立医保基金监管机构的城市。从2001年9月上海市医保监督检查所成立至2012年底，上海共追回违规使用的医保基金3.06亿元，与公安机关合作查出重大骗保案47起，其中32起案件中的53名骗保人被判处有期徒刑，最高刑期13年。陈金江说，基本上所有类型的医保诈骗案例上海都出现了。
但是，“能够被查出来的，只是冰山的一小角。”上述医药监管处负责人说。
门诊迅速上升
2001年1月，上海公费医疗制度和劳保医疗制度废除，开始推进职工医保制度改革。覆盖了500多万名职工和200多万名退休人员，共计760万人。
但是，当年医疗费用的支出急剧增加，增速在30%以上。“主要是门诊支出上升太快，我们根本就看不懂，有些老人每天都到医院去看病开药，有人甚至每个月就医次数达上百次。”陈金江说。
上海医保从开始之初就实行住院和门诊统筹，门诊就诊量的大幅上升，使得医保基金承受了巨大的支出压力。
从2001年9月1日起，上海市开始试行《上海市城镇职工基本医疗保险门诊高额费用监管审核试行办法》，对参保职工门诊就医中高频次、高费用等异常情况进行重点审核。凡月门诊就医达20次、月门诊医疗费用达8000元等异常情况作暂停使用处理。
到了2002年，上述两个指标收紧至15次和5000元。陈金江说，上海市医保监督检查所最初的工作重心，就是对个人就医行为的监管。
但是，与外地的就医格局不同，2001年上海同时放开了定点医疗，参保人可持卡在全市500多家医疗机构中自由选择。“这种通道式的就医方式给监管带来了极大的挑战。”陈金江说。
据2002年新华社报道，上海两名退休人员在短短几天里，先后在多家医院看病、拿药，总金额分别达1.5万元和1.8万元。其中一名75岁的女性，医保卡上还出现了一项人工流产手术费。原来孙辈们看病甚至人流的费用都算到老人的医保卡上了。
另一起案件则称，2001年1月～6月，张伟平以帮助身为离休干部的父亲配药为名，持父亲的上海市公费医疗证，在上海一家市级医院先后“就诊”100余次，配取“开博通片”、“洛西卡”等大量昂贵药品。张还同时开了几个科室的病历卡，有时一天之内每个科室都要挂一遍号。
政策规定，离休干部的医疗费用全部由医保基金支付。半年时间内，上海医保基金为这张医保卡支付医疗费用近26万元，而张父实际需用的医疗费只有1万多元，大部分药品都被张伟平低价贩卖给他人或用于赠送。
曾有一段时间，上海的菜市场、医院门口冒出不少有“收购药品”牌子的摊点。药贩收药时通常按市场价的50%给付，远高于上海市医保参保人员配药的自负比例。有些参保者还会根据药贩的要求，配来达美康、蒙诺、洛汀新、拜糖平、舒降脂等热销药品。
一盒价值100元的药品，用医保卡购买再转手卖给药贩子，最多能获利近40元。“有些老人直接把药卖了，挣几十块钱转身就去菜市场买点菜，或找朋友搓麻将。”上述医药监管处负责人说。
“用自己的医保卡配药，吃一半卖一半，这也没什么问题。”陈金江说，很多卖药的参保人都是这样的心态。
但是，2010年发生的“2·1专案”让监管者意识到，医保诈骗的团伙化、链条化已经相当严重。当年2月1日，上海破获5个收购医保卡配购医保药品、非法贩卖牟利的犯罪团伙，现场缴获医保卡133张，各类药品232种、3000余盒，价值17万余元。据查，从2008年1月以来，犯罪团伙共骗取289张医保卡，造成医保基金损失近500万元。
“非参保人对医保卡的掌控，对医保基金的冲击非常大。”陈金江说，犯罪嫌疑人作案分工明确，租卡、代配药、倒卖等各环节都有专人负责。
上海市医保监督检查所的赵螓蛉抽取涉案的289张城镇职工医保卡中的244张医保就诊信息，并对2008年1月1日至2010年2月1日的医保结算数据进行分析。结果发现，244名参保人中，退休人员229人，占总参保涉案人数的93.47%。
而上述244人中，有108人通过出租医保卡获利在2500元以下，月获利不足100元。获利在2500元～5000元，每月获利100元～200元的有37人。也就是说，大多数人每月只获得了一两百元的蝇头小利。
“今年我们还发现了一个新情况，参保人出租医保卡，自己要吃的药则由药贩子免费提供，连自己的自负段都省去了。”陈金江说。
上海医保待遇分为账户段、自负段和共付段，一旦患者账户资金用完，就进入个人现金支付的“自负段”，再进入医保基金与个人按一定比例分担的“共付段”。
相比在职职工自负段1500元，退休老人的自负段只有700元，且共付段的支付比例也较在职职工更加优惠。比如在三级医院就医，44岁以下的在职职工共付段报销比例为50%，而退休到69岁的老人，报销比例为70%，70岁以上老人则是75%。
退休人员医保支付水平比在职职工高，也是药贩子更喜欢找老人“合作”的原因。
医疗机构的冒险
骗保不仅出现在参保人和药贩子之间，医疗机构也同样存在诸多违规现象。比如，将医保不予支付的诊疗项目纳入医保结算、过度医疗、分解收费、分解住院等。
“分解住院”是医疗机构套取医保基金的常用手段之一。医院让本可一次住院康复的病人多次住院，通过增加次数套取医保基金。挂床“住院”则是另一种极端手段，医院虚设住院病人，将医保参保人的卡拿来办住院手续，本人并不住院，但检查、化验、吃药等开销却由医保埋单。
在公立医院原有分配模式下，医院主要根据业务收入确定可分配总额，内部分配也主要以科室业务收入为依据。上述医药监管处负责人称，以药养医的模式，使一些医生会诱导或强制持卡人购买治疗效果并不大的辅助类药品。据不完全统计，这种类似于保健品的药物一年就消费将近十几亿元。
而上海则因为医改推进更为快速，出现了一些新的状况。比如，在医保预算管理之下，一旦医保年额度费用用完后，部分医院就不愿再收治医保病人，一些患有严重慢性病又不得不住院接受治疗的医保病人只好先出院，再入院。
2011年，上海市曾出台《关于严禁医保定点医疗机构“假出院”等违规行为的通知》，并表示，原则上不将住院次均费用、住院天数等作为医保预算管理的考核指标。当年的专项执法检查中，查实的“假出院”违规行为追款高达1200余万元。
此外，药店也是医保监管的薄弱环节。胡晓义称，医疗保险定点的药店有17万多家，而且很多都是小药店，要实现全面的联网监控难度比较大。
近日，本报记者拨打了“广州仁信财务”在网页留下的联络电话，其称医保卡套现比例全广州最高，套现手续费全广州最低，时间自由，全年无休。电话咨询时，对方称会有专人陪同持卡人到药店买药，一切都很正规。“去医院属于骗保，那个不能做的。”
对方也告诉本报记者，如果去他们指定的药店使用医保卡购买5000元的药，可以拿到4100元。但如果坚持要到医院门诊去配药，那就只能拿到一半的钱，因为医院的药比他们指定的药店价格贵得多。
“我们买药会买一整批，批号也是整的，这样卖出去对方收货也比较好，给的价格也优惠一点。如果用一两百元买的批号是零散的，收货人到时候又不怎么想要，就会把价格压得很低。”对方说。
法律支撑不足
2011年，“防范和打击骗取医保药品贩卖违法活动”被列入上海平安建设实事项目，2013年，“防范和打击医保欺诈”再度被列入。陈金江说，通过几年的综合治理，面上遏制了药品的贩卖，但暗流依然汹涌。
赵螓蛉称，个人诈骗医保基金监管难度较大，门诊纳入统筹后必须探索有针对性的特殊管理机制和办法来监管门诊医疗服务，否则，门诊统筹医疗费用支付风险难以控制。
在对参保人出现的门诊费用异常和就诊次数异常的监控审核之外，2008年起，上海启动了参保人员就诊行为以及医师诊疗行为的网上实时监控。
在长期的监管工作中，上海逐渐积累了经验，开始针对定点医疗机构和医生经常发生的违规收费、过度医疗等行为，定期开展超量用药、超标准收费、重复检查(化验)、限制用药、重复挂号、分解住院等10多项专项分析。
根据参保人、医师、定点医疗机构、定点药店的违规规律和特点，分别制定相应的监控规则。2009年，上海还建立了《常见违规药品用法用量库》，该库收集了200多种参保人常配、医生常开、药贩乐购的药品。
2011年，原上海市第二人民医院3名医师因为骗保人骗取医保基金提供便利，最终被吊销医师执业证书。
2012年起，上海市医保监督检查所开始对医师服务量在全市或同级医院排名靠前的医师的诊疗行为进行动态监控和跟踪分析，对出现明显异常的医师进行约谈。今年上半年已经约谈了约80名医生。
但是，取证难、费人力、药贩作案方式不易调查、法律支撑不足，都是目前打击骗保的难题所在。
上述医药监管处负责人说，参保人单次贩药金额往往只有百十元，很难构成诈骗罪。“还必须有明确证据证明他与药贩确实构成买卖药品关系，这也会使调查处理所需的人力与物力倍增。”对证据确凿的医保卡持卡人，一般会采取药品追回、退赔，有时还会采取一定的行政处罚，但处罚力度都很轻。
上述“2·1专案”造成医保基金损失共计约469万元，人均造成损失1.9万元。其中冒用医保基金小于1万元的，有94人。
上海于2010年出台了《上海市医疗保险监督管理办法》，陈金江说，目前依然缺少法律上的支撑和打击的手段，导致参保人对犯罪成本没有概念，我行我素。“我们现在希望在医疗保险诈骗方面立法，不立法也希望可以有一个司法解释。”
2012年10月20日，人力资源和社会保障部社会保障研究所在湖南召开医疗保险反欺诈机制研讨会。人社部社会保障研究所医保室副主任董朝晖说，目前我国医保反欺诈仍旧存在明显的薄弱环节。比如，尽管普通法可以作为反欺诈的依据，但惩罚力度难以衡量；《社会保险法》等专门法主要从行政处罚的角度规定了医保欺诈的处罚，但缺乏与刑事处罚的衔接。
“我们也在探讨，如果参保人有贩卖行为，但金额低于1万元，能否把治安处罚和刑事责任相对接。但现在没人做，因为很多出租医保卡的都是老年人，年纪大了，安全方面也要考虑。”陈金江说。
相关方面多年的监控显示，上海参保人出租医保卡或者直接卖药给药贩者，多是老人、离休干部、特殊人群(血友病)、大病病人(尿毒症、肿瘤等)，或者有刑期的病人。这类人群有多次开药的条件，且会造假制造或加重病情，甚至逼迫医生开药。
“上海某两家医院的肾透析和移植大厅里，一些人在一起交流的不是家长里短，不是时事政治，更不是如何治愈好自己的病，而是如何把拿到的药变成钱。”上述医药监管处负责人说。
陈金江建议称，应采取措施使参保人不能随便出借医保卡，比如，可以把医保卡和银联功能捆绑在一起，这样人们一般就不会出借自己的医保卡。此外，社区卫生机构和家庭医生的作用也有待发挥，实现各家医院信息共享，使参保人不能重复配药。
