本报记者 崔 芳
开篇语 目前，在临床诊疗中存在一些怪现象，例如，在医院拍的CT图像被密密麻麻地排在一张胶片上，小到无法看清而失去诊断价值；糖尿病患者要两年一次“喝糖水”，以证明自己还是糖尿病患者，否则医保卡要被停用；透析收费实行“打包价”，使患者的透析质量打了折扣。医疗行为的合理与否和医保、物价等相关政策的导向密不可分，政策如果失去了精细化、专业化设计，往往会与临床诊疗实际不相符，而导致患者多花钱多受罪，甚至影响医疗质量安全。自今日起，本报推出系列调查性报道，探究怪现象产生的原因所在。
为确诊疾病在手术前拍个CT，是不少患者尤其是外科诊疗需要经历的过程。但是，作为患者，您是否留意过不同地区CT图像大小的区别？作为医生，您能否看得清微缩的CT片？在这个看似简便的影像检查项目背后，是复杂的利益纠葛和医疗安全隐忧。
现象：CT图片邮票大小看不清
我国头颈外科权威专家、中国医学科学院肿瘤医院屠规益教授，前段时间到西南某地一家三甲医院提供技术指导。第一天“上岗”，老爷子就感觉严重“水土不服”：“患者的CT片，我们医院每张胶片上的每幅图都有香皂盒那么大，一张胶片排不下就再用一张。你们这里怎么所有图都集中在一张胶片上，弄得只有邮票大小，密密麻麻，根本看不清楚！”
虽然片子看不清，但病还得好好看。屠规益只好跑到该院影像科，从电脑里调出原始大图详细查看。
屠规益的所见并非个案。江苏省某知名三甲医院影像科主任对记者说，该院的CT图片也都集中在一张胶片上。“我们会把最有临床阅片价值的几张图放得大一些，其他的就小一些排在一起。”这位主任坦陈，有时候在一张胶片上摆不下，不少有病变、转移的图片也只能缩成普通邮票大小的图，医生确实看不清。
在云南、上海等地，同样的阅片难题也困扰着当地医生。医生们描述，邮票式图片非常普遍，最夸张时，指甲盖那么小的图也遇到过。
中国医学科学院肿瘤医院影像诊断科副主任吴宁介绍，在北京，各医院的CT检查，一般每张14英寸×17英寸的标准胶片上只排横4张竖5张共20幅图，每幅图有香皂盒大小，“这样既不浪费，也能保证临床清晰阅片”。
影响：医疗安全被“微缩”
“CT图怎么可以这么小？”对于上述现象，屠规益直言非常可怕，“医生不可能为每位患者、每张片子都跑一趟影像科。那么，CT检查结果就只能读报告，阅片这一环节实际上是消失了。”屠规益表示，不能清晰阅片，就无法直观地了解病情，医生就无法确切地知道病灶情况、有无转移、放化疗效果等。
对于外科来说，手术前阅片有助于医生了解手术目标、精准设计手术方案和路径等。更让屠规益和吴宁担忧的是，一旦这些图像因为微缩而废了，还意味着医疗安全也随之被“微缩”。诊断报告并不总是准确无误的，会受到多重因素影响。图片清晰的话，医生就能及时发现并修正诊断报告。否则，后果堪忧。
而对于患者来说，微缩CT图带来的问题也不少。“如果拿着这种CT片来就诊，我们肯定得让患者重新做一次，不但浪费钱、消耗时间，而且来回重复检查也会对患者健康造成不良影响。”吴宁说，她受邀到上海、云南等地开会时，经常听到当地同行们的抱怨。
溯源：物价医保政策有差异
同一种检查项目，为什么不同地区会有如此差异？面对记者的提问，所有受访检验科医务人员都表示，这种差异与技术没有关系，问题出在物价和医保政策上。
吴宁介绍，根据北京市的物价和医保报销政策，CT检查按人次收费，胶片等耗材费另算，胶片收费按照政府招标采购价格，可纳入医保报销。以该院肺癌患者CT检查为例，做一次胸部CT平扫，层厚5毫米，每张胶片排20张图，仅最普通的肺窗和纵隔窗扫描就需要近6张胶片。如果患者有肺结节并怀疑恶性的话，就要做薄层CT，则胶片张数就将达到7张~8张。“如果患者有骨病变，还要照骨窗；有的甚至需要重建CT，那胶片张数就更多了……”
如果这样的患者在江苏、云南、上海等地，本该上百张的图片就会被缩减，并被挤在一张胶片上。因为在江苏、云南等地，虽然也是按人次收费，但胶片费包括在CT检查总费用内，即不管拍多少张，费用不得提高；在上海，胶片费虽然另收，但核定总胶片费最多只能收1张胶片20元，且医保不报销。
“多用胶片就意味着成本上升甚至赔钱。”江苏省某知名三甲医院影像科主任表示，这样一来，大量的图片就只能逼仄地在一张胶片里呈现。
支招：尊重科学细化政策
CT拍片如此混乱，难道没有规范吗？带着这个疑问，记者从一位工作30多年的资深医学影像专家处了解到，多年来，CT等影像检查仪器在不断更新换代，胶片的大小也在不断变化。随着技术的进步，图片清晰度越来越高，扫描层厚越来越薄，在对疾病了解更为精细和清楚的同时，也意味着图片越来越多。但30多年来，不管是相关行业学术组织还是政府主管部门，对于CT图片大小、排列、规格等，始终没有建立起相应的规范并贯彻实施。
“行业组织就算有规范，估计到了物价和医保部门也很难说得上话。”这位专家直言，希望行业主管部门先与物价、医保部门沟通好，然后授权相关学术组织、专家，制定相应规范，在此基础上与物价、医保政策做好衔接。
此外，采访中，多位微缩图片地区的医务人员表达了对北京等地做法的赞赏，也有少数人对本地做法的初衷表示理解。“如果将胶片费单列，按张数收费医保报销，会不会留下过度检查的漏洞？”一位放射科主任表示，如果利用这样的漏洞，本该拍6张的拍了12张，过度拍片、收费，既是一种资源浪费，也不利于医保资金的合理使用和降低患者就医费用。“北京大医院扎堆，全国的患者都往那儿涌，他们忙都忙不过来，出现这种现象的可能性较小，但如是其他地方，这样的担忧不无道理。”
针对上述纠结的考虑，有人提出借鉴国外相关经验。在美国，做CT检查一般不常规出胶片，而是将全部图像刻成光盘给患者。如果临床需要出具胶片图像，则需要专门申请并另外付费。而在一些欧洲国家，有专门储存影像检查资料的中心，中心与全国医院、医生的电脑相连，可随时调取。对于国外的做法，吴宁等专家表示，这需要医院有先进而强大的硬件水平做支撑，就当前而言，我国尚不具备这些条件。
针对上述问题，国内多个地区进行了多样化探索，如除按项目收费外，再按扫描部位细化收费。“因地制宜，充分考虑成本和深入了解医疗规律、需求，在此前提下衡量利弊，制定全国统一的物价、医保的精细化政策。”在多位受访者看来，只有具备这样的智慧和耐心，才能让CT图不再缩微，让医疗质量安全和患者利益得到保障。
