朱慧卿绘
卖药全凭回扣——
同一种药品的生产厂家能达到1000多家，面对如此残酷的竞争环境，要打通占销售额70%以上的医院，并最终由主导开药的医生写进处方，“不靠回扣就卖不动”
最近，葛兰素史克违法犯罪案件的更多细节被披露。警方发现，其精心编织“合规”外衣，面向客户——各大医院，开展各种形式的“带金”销售。据该公司中国副总裁兼企业运营总经理梁宏等人交代，为打开销路所投入的“灰色”费用占到药价的30％，每年的总金额高达数亿元人民币。“大客户团队每年的公关预算大概有近千万元，主要客户是全国几乎所有三甲医院和部分二甲医院主管药品的副院长和药剂科主任。”
无独有偶。前段时间，据福建省漳州市纪委的调查，市直区县73家医院涉嫌医疗腐败，包括22家二级以上的医院，无一幸免全部涉案。案件涉及全市1088名医务人员、133名行政管理人员。
近几年医疗腐败案件不少，但葛兰素史克行贿数额之大，漳州案件牵涉面之广，仍然让人震惊不已。
跨国药企在华行贿并非个案，福建漳州案件也只是行业内“冰山一角”。这个毒瘤滋生了一条长长的利益链，并推高了医药费用，腐蚀了医务人员队伍。“都是这些卖药的哄抬药价，害苦老百姓了。”葛兰素史克事件后，患者纷纷抨击“医药回扣”。一切都是药企的错？药企不搞回扣行不行？
一家药企的区域销售负责人告诉记者，面对这样的情况，他们也很无奈。“一种药品的生产厂家能达到1000多家，面对如此残酷的竞争环境，要打通占销售额70%以上的医院，并最终由主导开药的医生写进处方，不这样销售就卖不动，你说我能怎么办？”他说，每年公司都要求实现刚性的增长目标，就像葛兰素史克要求中国市场每年增长25%一样，这样的重压之下，销售人员惟有使出浑身解数。
记者查阅了相关数字。截至2011年底，全国实有原料药和制剂生产企业4629家，其中大部分为仿制药生产企业。药品主要市场——二级以上医院（包括公立、民营）共8100多家。药厂众多，研发能力较差，产品同质化严重，竞争激烈，市场僧多粥少，靠回扣销售药品成为行业内通行的“潜规则”。据测算，医药领域的商业贿赂成本占药价的20%—30%，甚至高达50%。
医生奖金离不开药品加成——
医院也要讲收入，在医药不分、以药养医的背景下，许多医院给每个医生都规定了创收任务
漳州案件调查显示，药品生产企业给经销商的“营销”费用一般是药品中标价的50%左右，区域经理一般将15%左右用于“公关”当地卫生、药监等部门相关人员，将30%左右给予二级代理及下线业务员。这些下线人员负责“公关”各家医院，给医院负责人及科室医生的“好处费”占其中25%左右。
天津一所重点大学研究物流的一位副教授告诉记者，这里面有两条庞大利益链。从医院开始的链条显示，医院提出的采购需求计划最终决定权掌握在一些关键人物手上，如各科室主任、医院负责人及有关人员。包括了医院各利益相关人、采购决策人、招投标有关负责人等；从厂家开始的链条显示，厂家要先进行产品注册审批才能上市，销售时分长期销售代理和短期代理两种。长期销售代理一般会发展各地的一级、二级等多级代理商，终端销售商负责公关医院。这些经销商的门槛较低，两三万元就可进入。这一链条包括了生产厂家、各级代理商、医院相关人员等。
“其中还有一些不合理利益链条，如挂靠、成交、过票等环节。”她说。由于整个链条缺乏监管，也没有有力的惩戒手段，药品流通过程十分混乱。
这场盛大的医、药合谋来自于各方力量、各种压力，但利益实现全靠最后一环——医院医生，收入偏低让一些医生铤而走险。“医生收入太低了，最少要学5年，住院医师再当3年，还过着清水一样的日子，与付出完全不成比例。而且医院也要讲收入，给每个医生都规定了创收任务。”一位医药代表对记者说。
竞争激烈，不靠回扣卖不出去；不收回扣，收入太低，过不下去。药、医干脆合谋，各自获利，实现畸形“双赢”。“葛兰素史克在国外也可能是这样，但想必不如在中国的规模大，原因很简单，土壤决定的。”一家药企的区域销售负责人如是分析。
什么土壤？医药不分，以药养医。在我国，公立医院占90%以上，他们的收入主要来自于3个渠道：政府财政补助、按项目收费的医疗收入和药品加成收入。长期以来，政府财政补助较少，一般占不到10%，主要用于人员的基本工资、基建、设备购置等。由于很多服务项目做一项亏一项，比如手术费、输液费等，因此，医院力图做大药品加成收入，目前这一项约占总收入的四成左右。
医务人员的这种畸形收入结构，即使在一些基层医疗卫生机构也不例外，开多了处方，提成就高了，医疗机构总盘子钱多了，才能给每名职工发奖金。
不合理的管制，让“冤家”变“亲家”——
市场指导价、加成率管制、集中招标采购等，不仅没能有效地降药价，反而促使医院和药企成为利益共同体
为了遏制攀升的药价，我国实行了种种管制政策，包括市场指导价、加成率管制、集中招标采购等，但作用非常有限。
“医院和药企本是买卖冤家，本身就是一种博弈关系，但现在却变成了利益共同体，联起手来和政府博弈。这其中的主要原因不是大家误读的‘以药补医’，而是不同部门对药品管制政策不协调。”资深药品招标采购专家、国务院医改专家咨询委员会委员李宪法说，药品加成政策使医院找到了一条生存之道，价格越高的药品，加成收入就越高，于是偏好用贵药、开大处方，医院、医生、药厂均从中获益。
“政府对医药商业贿赂治理超过了20年，从2006年开始，推开了政府主导的以省为单位的集中采购模式，试图以此来刹住回扣之风，但是仍然没有触动这条利益链。”李宪法解释，集中采购是一种市场机制，讲究经济有效性，必然要触动现有利益格局。但现在各地做的集中采购实际是分散采购，医院自主定价，企业还要做第二次销售，集中采购变成了市场准入和“二次定价”。在中标价基础上，医院再加价到最高指导价，加成后卖出，正如漳州案件披露的一样。目前，医院药品购入价普遍达到出厂价的10倍以上。
据李宪法介绍，真正的集中采购制度必须从筹资开始，遴选、招标、配送、回款、药房管理、药品使用等都涉及。就如何建成完整的药品供应链，世界卫生组织曾出台专门的专业指南。
对医生怎么开药、开什么药，我国也有相应的规定。但药品市场供大于求等现有环境下，往往由医院主导用哪些产品。“医务人员开方有诊疗指南，一般来说，先用基本药物，再用其他药物。但一些医务人员执行不力，谁公关到位就用谁的药。”华中科技大学同济医学院医药管理学院教授张新平说，这其中既有管理上的原因，还因为医生收入偏低，而医保向医院以项目付费的方式容易刺激医院引入高端诊疗设备、推销高价药物，获得更大收益。
医药分业能根治药品腐败吗——
药品流通领域改革必然走向医药分业，这一过程中要处理好政府与市场的关系
靠回扣进行销售，这种销售模式暴露了价格虚高、整体监管体系不健全、行业信用体系落后、定价机制不够完善、以药养医等问题，迫切需要对药品的生产、流通、使用等全过程实行监管。
张新平表示,药品加成政策肯定是要取消的，这一点已在一些公立医院改革试点城市得到验证。由于政府很难准确调查药品的实际成本价，将来政府最高零售指导价也会变成原则规定，不必要对市场干预过多；药品招标采购也要真正做实。
她认为，在药品这个由医院主导的领域内，流通过程的问题会随着公立医院改革到位变小甚至消失。“公立医院的改革需要医疗保险发挥激励和制约作用，较大幅度改变现有的按项目付费为主的支付方式，才能真正管好医院。”张新平说，医院不能像现在这样当成企业来经营，追求利润最大化和企业规模发展。它的管理重点在于保障自身运行，保证医生合理收入，医疗收入足以支付医生的收入，保障其体面生活。同时建立黑名单制度，收回扣的医生将进入黑名单，从医生的职业生存与发展方面对医生的不法行为加以约束。
李宪法认为，药品流通领域改革必然是上下游物流一体化，最终实现医药分业。届时，药品的处方权和调剂权分离，药师有独立调剂权，医师、药师相互制衡，按各自行业规律运行。目前改革层面在医药分开，切断医院运行和药品销售之间的关系，比如北京友谊医院、朝阳医院等多家医院进行的改革，致力于推动医药分开，为医药分业做好铺垫。
“集中采购方向是对的，但应该把错装在政府身上的手矫正过来，转变角色，同时明确采购主体市场地位，回归集中采购的经济性、有效性，处理好政府和市场的关系，制定行业标准，明确具体实现路径，才能有效捕捉到药品真正的合理价格，刹住回扣之风。”李宪法建议，可以模仿发达国家的做法，成立完全第三方的非营利采购组织，让医院这个市场主体联合起来直接采购，或委托采购组织进行。
从我国国情出发，他认为可以先采取两站式采购模式，第一站由政府主导，进行市场准入，网上公开竞价确定一个价格，作为医保支付价；第二站由市场主导，医院联合起来进行集中采购，形成医院购入价。对于广东试水药品交易所、上海医保出面集中采购，他认为方向是对的，但仍需要直面政府和市场的关系，强调市场主体地位。
