□ 黄丽君 梁茂新
高血压病属中医“眩晕”、“头痛”等范畴，中药在改善高血压病症状方面具有确切的疗效。但是，考察权威文献高血压病辨证标准和学术界临床辨证可以看出，高血压病中医辨证差异较大，大大降低了该病辨证论治的规范性和科学性。
高血压病辨证标准比较多
目前，有关高血压病辨证的权威标准并不一致。《中药新药临床研究指导原则》(以下简称《原则》)为高血压病设立了肝火亢盛、阴虚阳亢、痰湿壅盛、阴阳两虚四证；《中医病证诊断疗效标准》(以下简称《标准》)建立了眩晕辨证诊断标准，共设风阳上扰、痰浊上蒙、气血亏虚、肝肾阴虚四证，高血压病眩晕是眩晕的一种，可作为辨证比较的参考依据。两书除痰湿壅盛与痰浊上蒙、阴虚阳亢与肝肾阴虚基本相同外，其他两证各自有别。
此外，统编教材《中医内科学》五、七版将眩晕辨为肝阳上亢、气血亏虚、肾精不足、痰浊(湿)中阻四证。而六版教材则分为风阳上扰、肝火上炎、痰浊上蒙、气血亏虚、肝肾阴虚、瘀血阻窍六证。六版教材与五、七版教材比较，表述全同者为气血亏虚证，而肝阳上亢与风阳上扰、痰浊(湿)中阻与痰浊上蒙则大同小异；两者明显不同的有肾精不足、肝火上炎、肝肾阴虚和瘀血阻窍四证。而六版教材除比《标准》增添了肝火上炎、瘀血阻窍两证外，其余四证则完全相同。围绕高血压病和眩晕的辨证，剔除重复，实际推出气血亏虚、肝火亢盛(肝火上炎)、痰浊上蒙(痰湿壅盛、痰浊中阻)、肝阳上亢(风阳上扰)、肝肾阴虚(阴虚阳亢)、肾精不足、阴阳两虚、瘀血阻窍八证。
总体说来，权威文献是按照“诸风掉眩，皆属于肝”、“无痰不作眩”、无瘀不作眩和无虚不作眩这样的认识予以辨证的。通过权威文献的比较可以看出，高血压病尚无完全统一的辨证标准。
中医临床辨证随意性大
多个标准并存必然导致临床辨证各执一端，各行其是。对近20年的中医辨证治疗高血压病的临床报道进行分析，可以明确高血压病的辨证大致分为两类：一是参照权威文献对高血压病进行辨证；二是结合个人临床经验对高血压病进行辨证。
对近20年间高血压病辨证文献110余篇归纳整理，共得44证，具体包括：肝阳上亢(风阳上扰)、风痰上扰(肝风痰浊)、肝肾阴虚(水不涵木)、肝肾阴阳两虚、肝火上炎(肝火炽盛、风火上扰)、肝血不足、肝气郁结、肝风内动、阴阳两虚、阴虚阳亢、阳虚、心脾两虚、脾虚痰扰、痰浊壅盛(痰湿壅阻、痰湿中阻、痰浊上逆、痰湿阻窍)、痰瘀阻络、心肾两虚(心肾气虚)、气阴两虚、气滞血瘀、肾精亏虚、肾阴不足、肾气不足、肾阳亏虚、肾虚脾弱、气血亏虚、瘀血阻络、冲任失调、肝郁脾弱、气虚下陷、血虚气逆、髓海空虚、外感风邪、痰热互结、热毒炽盛、少阳邪郁诸证。其中肝阳上亢与风阳上扰，风痰上扰与肝风痰浊，肝肾阴虚与水不涵木，肝火炽盛与肝火上炎、风火上扰，痰浊壅盛与痰湿壅阻、痰湿中阻、痰浊上逆、痰湿阻窍，心肾两虚与心肾气虚诸证基本属于同证异名。
归类同证异名之后，统计各证出现频次，依次为：肝火炽盛32次，痰浊壅盛29次，肝阳上亢29次，肝肾阴虚25次，阴阳两虚23次，阴虚阳亢21次，肾精亏虚9次，气血两虚6次，瘀血阻络、心脾两虚、痰瘀阻络、气滞血瘀各5次，肝气郁结4次，气阴两虚3次，阳虚和肾阳不足、肾阴亏虚、肝肾阴阳两虚、气虚下陷、脾虚痰扰、肝风夹痰、心肾两虚各2次，冲任失调、肝郁脾虚、血虚气逆、髓海空虚、外感风邪、气血亏虚、痰热互结、肝血不足、热毒亢盛、少阳邪郁、肾虚脾弱、肾气亏虚各1次，共34证。除了权威文献的12证，学术界实增22证。
通过归类分析可以看出，高血压病临床辨证远远超出了《原则》、《标准》和五、六、七版《中医内科学》辨证标准确定的范围，临床辨证灵活性和随意性很强。
规范辨证先得规范证名
对高血压病辨证所属症状和体征进行规范文献考察表明，高血压病辨证所属症状包括：头晕、眩晕、头痛、头如裹、颈僵硬感、目眩、目赤或目涩、眼睛酸胀、视物模糊、面红、五心烦热、口干、口淡、口苦、耳鸣、失眠、健忘、心烦易怒、性情急躁、注意力不集中、记忆力减退、意识异常、神经衰弱、剧烈呕吐、食少、胸闷、心悸气短、心前区疼痛、肢体麻木、出血、夜尿频、腰膝酸软、畏寒肢冷、便秘、溲赤，另有舌脉象数十种，是高血压病临床症状的数十倍，远远超出了疾病所属症状的范围。如果只为满足辨证需要而纳入与本病无关或来历不清的症状，那么辨证规范便无从谈起。因此，在搞清楚用于辨证的症状的全部来历后，应该对其进行大幅度的缩减。
综合整理权威文献，对高血压病总计推出12证，学术界续增为22证。其中，肝阳上亢与风阳上扰，风痰上扰与肝风痰浊，肝肾阴虚与水不涵木，肝火炽盛与肝火上炎、风火上扰，痰浊壅盛与痰湿壅阻、痰湿中阻、痰浊上逆、痰湿阻窍，心肾两虚与心肾气虚，基本属于同证异名，需要用约定统一的证名予以规范。而肝肾阴阳两虚与阴阳两虚、心肾两虚与心肾气虚、心脾两虚与气血亏虚、肾精亏虚与髓海空虚、肾阳亏虚与阳虚之间究竟有何区别有待甄别。外感风邪、热毒炽盛、少阳邪郁诸证属六淫为患，与高血压病毫不相干，也应做出明确判断。至于肝血不足、肝气郁结、肝郁脾弱、脾虚痰扰、气虚下陷、肾阴不足、肾气不足、肾虚脾弱、冲任失调、肝风内动、阴虚阳亢、气阴两虚、痰瘀阻络、瘀血阻络、气滞血瘀、痰热互结、血虚气逆诸证，主要是临床医师采集四诊信息的客观化程度、四诊信息属性判断标准和辨证诊断标准的差异所导致的。无论一种疾病临床表现如何复杂，绝对不可能分辨出数十个证。因此，首先应明确各自的定义和相互关系，再做必要的归并与取舍。
此外，还应注意解决证与证候混淆的问题。在高血压病临床辨证过程中，部分学者把本属证候的心神不宁划归高血压病的中医证型，混淆了证与证候之问的区别。故而应预先澄清这些问题，为辨证规范研究铺平道路。
只有明确和解决了上述问题，方可采用流行病学调查方法，在严格质量控制的状态下采集高血压病患者的四诊信息，最终通过统计分析，获取若干个证候集合，借助科学的分析方法确定各证候集合的基本属性，进而得出客观的研究结论，实现制订前瞻性的辨证规范的目标。
