□ 许飞琼
2013年9月以来，“奥巴马医改”再一次成为国际媒体争相报道的热门话题。“奥巴马医改”的目的很明确，即通过扩大美国政府在医疗保障体系中的作用，为美国现在没有医疗保险的3200多万人提供法定保险，并通过这种保险的竞争将医疗费用降下来；同时对1400万未被纳入医疗保险的低收入人群予以贫困医疗补助，及对老年人购买一部分药物予以政府补贴。然而，这样的大好事近半年来却几经波折。这既有经济、政治因素，又有历史与社会原因。笔者认为，无论是什么原因，“奥巴马医改”的波折折射的其实是美国各利益集团之间的较量，而其对我们又有哪些启示呢？笔者在此仅提出几点自己的看法。
第一，必须注意利益集团之间的博弈。任何公共政策的选择，都伴随不同利益集团相互博弈，当一些利益集团日益做大之后，博弈的过程会更加复杂，而博弈的结果并非总是朝着公平正义方向发展。奥巴马的医改法案，从长远来看无疑有利于实现美国百年来的医保公平梦想，但在实践中却遭遇如此波折，折射的正是各方利益集团为自身利益最大化之争，而不是公平正义之争。虽然奥巴马吸取了前几任美国总统失败的教训，促成了医改法案的出台，但如果美国相关制度不合理现象得不到改变，类似现象就不会得到根本消除。
第二，尽早建立完善、统一的制度，使制度产生的福利最大化。美国的医保制度实质上也是一个碎片化的制度，老人、儿童、贫困人口、公务员等各分属不同的医保制度保障，长期的碎片化现象除了带来制度本身的差异外，也会形成制度间的隔阂而产生群体利益的分化，最终导致制度整合的难度系数提高。虽然完善的医保制度作为人们对社会医疗管理方式的探索结果，是在与各利益主体相互交织、渗透中发展和成熟起来的，但尽早建立统一成熟的制度，必然增强社会的公平性，同时避免利益集团之间的长期相互博弈而产生新的不公平，并加剧社会阶层间的矛盾，引发社会冲突。
第三，政府角色的准确定位是制度有效建立与实施的最基本条件。政府大包大揽与完全市场化是两个极端，一旦建立起政府大包大揽的全民医疗卫生体制或完全由市场说了算的制度，要进行第二次改革都不是易事。过去，美国的医保主要由市场说了算，结果是在导致资源过度浪费的情况下，4600多万人口得不到应有的医疗保障。市场有了效率，却失去了公平。“奥巴马医改”法案强调政府对市场的干预，是希望强化联邦政府对私营医疗保险业务的监管，希望通过政府的权威来调控资源，以改变过去医保不公现象，营造一个公平公正、规范有序的医保市场环境，但却遭到共和党人、保险公司、医药集团甚至普通民众的抵制。这充分说明，在医保制度建设上应该妥善处理好政府和市场的关系。在利益集团的冲突中，政府应该是一个基于促进公平的仲裁者角色，需要对弱势群体提供支持并予以特殊照顾;同时建立完善的市场竞争配置资源、政府权威调控资源的医疗保险管理机制，这样才能既防止政府过多干预市场与社会正常运行，又避免市场竞争无序与社会失序。
从“奥巴马医改”的一波三折来看，我国医疗保险深化改革的步伐还需要加快，包括尽快整合城乡居民医保，逐渐均衡主体各方的权责，以及尽快建立参保人、医保机构、医药方及其他利益相关方的理性博弈机制等。否则，拖延时间的后果必定是改革越来越艰难，代价也会越来越高。
（作者单位：中央财经大学）