□ 黄 燕
药改作为医改的重要内容，目前确实已取得一些进展，如取消药品加成、实行药品零差率销售的医院越来越多；各地都在尝试实行药品集中招标采购，通过带量采购，降低采购价格。但不可否认，药改尚有许多难题亟待破解。笔者在此列举两个问题：一是药品采购的技术问题，二是对经典老药（廉价药）的管理问题。
集中采购药品时，普遍存在选药原则不甚科学的问题，如有的首选低价药，认为可降低成本；有的首选高价药或专利药，认为其质量更好，而且进药者有利可图；有的则愿意多购本地药品，认为其流通成本低，而且可推动本地药业的发展。到底选购哪种药品更为合理，更能取得医患和医保共赢，这个问题很值得探讨。
最近媒体报道了辽宁鞍山市的药改经验。该市已经初步形成以“集约式采购、第三方结算、供应链优化、阳光化运行”为主要内容的公立医院药品采购供应管理模式。其特点之一是，由“看价用药”变为“单一用药”，即原来医院针对一种疾病采购50元和20元两种价格的药品，而医生为了获取高利润更倾向于开50元的药；改革后医院只采购20元的一种药品，医生也只能用这种药。
笔者认为此举的初衷是好的，旨在降低医药成本，但实际上，成本能否降下来，主要取决于药品的性价比及其可替代性，而不是其单一的价格因素。
药品的性价比评价，需要利用药物经济学研究方法，对药品的有效性、安全性和价格三大因素进行综合分析和评估，同时还要把医患（药品使用者）对药品的评价信息考虑进去。
采购同类药品时，应优先选购性价比更高的或可替代性更低的药品。如果说50元的药品的安全性与20元的药品相当，但前者的有效性优于后者，那么50元的药品的性价比或许高于20元的药品，应优先选购。如果50元的药品的有效性与20元的相当，但安全性高于后者，那么50元的性价比或许更高，也应优先选购。如果这两种价格的药品的有效性和安全性基本相同，那么20元的药品的性价比更高，应优先选购。
近年来，许多经典老药销声匿迹，殊不知，这些药的性价比很高，当优先发展之，优先选购之。有的药品虽然性价比不很高，但属于独一份，也就是其可替代性低，这种药也应优先选购。这也可以鼓励药厂避开同质化竞争，主动参与差异化竞争。由此可见，选药原则合理，可正确引导药厂的产品研发方向和医院的用药方向，形成良性循环。
在选购药品时，要借力科学方法和市场机制，认真做好药品评价工作。鉴于采购者的人力和能力有限，不妨借鉴国际经验，向独立第三方购买专业的药品评价服务，以确保为医患购得能够满足其实际需求的、性价比更高的药品。
众所周知，经典老药消失的原因是人为的，主要是因为其无利可图，企业不愿生产，商家不愿进货，医院也不愿购买。
如果当下市场解决不了经典老药的这个问题，政府就应当出手解决，而且要主动出击。笔者的建议是，不妨将企业不愿意生产的但市场急需的各种经典老药视为准公共品，政府管理它们就像管理保障房一样，实行全程管控。比如，经典老药由政府指定厂家生产，然后由政府直采，最后由国营廉价药店（也是医保定点社区药店）零售和批发（患者可持医生处方在此购药，医院可在此批量采购）。一旦经典老药市场“健康”了，政府便可主动退出，由市场机制发挥作用。（作者系清华大学医疗管理研究中心研究员）