□ 张霄潇 郭宇博 杨洪军
通过10多个中成药的安全性再评价（以下简称“安评”）和药物经济学研究课题的实践，笔者体会到，国家主管部门、药品生产企业和药物评价研究机构，在中成药的“安评”和药物经济学研究及管理方面都面临一些现实困惑和纠结。对此，笔者认为，应更加明确主管部门的职责，建立中药“安评”及药物经济学第三方评价机构。
现实纠结
国家主管部门希望以真实、客观的“安评”研究数据作为决策依据，判定药品被淘汰或是提高，以促进产业结构调整，降低监管成本及风险；以药物经济学数据作为决策依据，客观、合理、公正地将安全、有效、经济的药品纳入国家医保、基本药物和优质优价目录中。但现实情况是，目前的研究多是企业自行开展监测工作，缺乏国际惯例的第三方公开、公平、公正的判断，企业作为直接利益相关方，提供的研究数据让主管部门和专家对研究结论的科学性、公正性难以判断。药物经济学研究处于起步阶段，企业提供的研究报告，难以成为卫生决策的依据。
药品生产企业一方面希望通过研究获得真实的研究数据，明确产品实际安全性风险和经济学价值；另一方面，由于政策要求不断变化，企业希望通过研究，规避产品淘汰或降价的风险，推动产品获得更多的政策保护。这种纠结和矛盾必然导致研究目的与政策初衷背离。另外，较新药及中药保护等管理制度，“安评”及药物经济学研究相关的行政管理制度及技术审评标准尚不完全明朗，企业投入决策处于两难困境。
研究机构希望按照流行病学研究原则和方法，严要求、高标准设计“安评”和药物经济学研究方案，遵规范、保真实开展项目实施（例如：针对中药药物经济学评价，设计高敏感度、能体现中医药治疗特色的生命质量评价方法），探索适用于中药“安评”及药物经济学的新方法、评价标准及质量控制体系（例如：适用于中药注射剂的不良反应关联性评价的方法比较；适用于中药注射剂的风险预警方法比较）。
但现实情况是，“安评”及药物经济学研究评价方法普及率低，对方案设计，特别是对项目实施有经验的研究人员缺乏；匹配药物“安评”及药物经济学评价的研究型医院缺失，项目实施的硬件不足；具有流行病学样本代表性的中小型医院，医生对研究的尊重和重视不够；药物经济学应用于卫生决策的方法学研究及“安评”的基础研究明显不足。
解困建议
针对以上问题，笔者提出六点建议。
第一，希望主管部门职能和权责更加清晰，工作流程和标准更加明细，使企业能下决心，研究机构有标准，实施单位能操作。针对药物经济学评价，出台针对基药、医保、价格、招标不同诉求的研究标准，及具体工作与管理制度，形成主管部门明确、管理制度明晰、技术标准明确、资格认证完善的安全性再评价和药物经济学评价管理系统。
第二，学习国际经验，建立中药“安评”及药物经济学第三方评价机构，减少企业主导的自主研究，以保证结论的公正性和规范性。由于目前药物安全性监测和经济学评价从方法学上无法规避利益相关方对研究结论的影响，由企业销售代表为主体的监测，将很大程度上造成结论偏倚，这样的研究不但达不到淘汰的目的，还浪费成本，并且对政策实施和学科构建构成危害。因此，建议构建第三方评价机构。
第三，通过国家资质认证管理和培训，建立研究型医院，培养专业人才，奠定研究的硬件基础。目前多数研究单位及研究者掌握的主要是实验性研究方法，而对医院集中监测、处方事件监测、队列研究等“安评”和药物经济学常用的方法不熟悉，需要系统培训并建立规范。另外，针对试验性研究有关的临床药理机构，针对“安评”、药物经济学研究的机构资质认证缺失，难以从硬件基础上保证项目研究质量。因此，建议国家主管部门建立药品安全性、经济性评价研究机构资格认定办法及研究质量管理规范（GEP、GPP等），并开展相关培训，储备匹配中药注射剂“安评”和药物经济学评价（流行病学研究）的研究人才。
第四，强化对国家主管部门及行业组织对研究的规范性、真实性监督和研究责任的处罚机制，推动研究质量的提高。
第五，企业应通过客观的研究数据明确产品的“风险—效益比”，树立主动撤市或再研究的基本理念。
第六，由于研究的标准及相关管理制度亟待完善，行业研究机构及项目实施单位应具有责任感，呵护新兴业态的发展，推动学科建设进步。
重点注意事项
笔者总结了10多个项目的实践经验，建议:“安评”集中监测及药物经济学评价要构架多维的质控组织体系；由于中药注射剂医院集中监测及中药药物经济学评价工作没有现成的工作经验，从研究流程、工作职责、运行制度、研究文件等方面都应根据实际的研究特点，制定能解决问题、可操作的标准操作规程；基于流行病研究方法的评价，由于背景干扰大，影响要素多，涉及的人员广，专业层次、理解判断不一致等因素，仅有制度和标准远远不够，有必要针对具体研究课题，强化培训，解决具体问题，减少结论偏倚；计算机技术在“安评”集中监测及药物经济学评价中的应用越来越受到重视，但仍属于新兴和交叉研究领域，在触发器技术、信息提取技术、数据挖掘与识别技术等方面都需要更深入地研究和探讨，需强化在线数据平台的质量控制。此外，还需要大量的哨点监测员、研究助理和经济学调查员储备；血样采集、运输、检测，数据模块、大型数据库等软、硬件体系的建设，则是开展中药注射剂“安评”监测和药物经济学评价的基础。