□ 本报记者 方剑春
“对企业提出的尖锐问题，各地药招办负责人沉默以对，卫计委的相关人士也不好回答。”近日，一位业内人士的上述话语透露出了近日“第31届全国医药工业信息年会”上，医药企业与招标办负责人闭门交流时的尴尬。
按照发改委给出的低价药政策实施时间表，各省要在7月1日前完成低价药增补清单。在规定时间内，除西藏、湖南清单未见以外，已有29个省份公布了低价药清单。
然而，随着各省低价药增补清单现身，医药企业却陷入更深的迷茫。业内人士表示，由于基本药物目录和低价药清单的高度重合，既是基药又是低价药的所谓基低药，成为未来医药购销中的新“物种”。目前这类药品采购具体操作规定有待明朗，企业观望情绪明显。
“革命性”的低价药政策
今年4月，国家卫计委等8部委联合下发《关于做好常用低价药品供应保障工作的意见》（国卫药政发〔2014〕14号），国家发改委下发《关于改进低价药品价格管理有关问题的通知》，并同步公布《国家发展改革委定价范围内的低价药品清单》；5月28日，国家卫计委办公厅又发布《关于做好常用低价药品采购管理工作的通知》（国卫药政发〔2014〕36号）……
医药招标采购资深研究者耿洪武用“革命性”3个字来形容新出台的低价药政策。
耿洪武认为，低价药政策的“革命性”突出体现在对政府定价药品价格的放开。多年以来，国家发改委对于政府定价范围内的数千种药品采取的都是制定最高零售价的限价政策。此次则大为不同：对于在日均费用不超过上限范围内的药品，取消最高零售限价，由企业自主定价。从理论上讲，该政策打开了政府定价范畴部分药价可以自主上升的空间，开辟了政府定价药品按照购买数量和回款时间随行就市的空间。
现实却是，随着各省增补清单陆续发布，业界的困惑也在加重。国家基药目录包含520个品种，国家发改委公布的低价药清单包含533个品种，二者相重合品种有276个；加上各地陆续出台的低价药增补目录，二者重合度更高。基药和低价药政策衔接成为业内关注的焦点。更为复杂的是，目前基药目录各地也正在增补中。
众所周知，实施已经5年的国家基药制度要求各级基层医疗机构全部配备使用基本药物，高端医疗机构配备使用一定比例的基药，基药实施“零差价”销售。而国家卫计委发布的《关于做好常用低价药品采购管理工作的通知》也明确了低价药品的分类采购，即“政府办基层医疗卫生机构使用的常用低价药品，由省级药品采购机构汇总基层医疗卫生机构药品采购需求，实行集中采购、受基层委托签订购销合同、集中支付货款”，这一规定与基药制度的规定一致。
“两个政策都指向基层医疗市场，都极力推动使用目录药品，二者怎么衔接？高重合度的低价药目录，直接挂网的采购方式，会不会架空基药目录和招标采购？两个目录并存意义何在？”一位人士道出了业界普遍的困惑。
两个目录的纠结
作为国药股份高级行业研究员、中国人民大学客座教授，干荣富一直是医药政策的资深研究者。对于业界关于两个目录并存合理性的质疑，他认为有两点必须澄清：首先，卫计委力推的基药制度是新医改的重要成果之一，基药目录解决的是广覆盖、可获得性的基药需求，基药目录药品必须安全、有效、价廉物美，而低价药政策要解决的是由于价格过低而在市场消失的经典老药供应；其次，基药和低价药分属不同的管理部门，推动的目的不同，相同的是，两个目录都考虑了价格和安全。从顶层设计的角度来看，两个政策并不混淆，只是在实际操作层面出现了较大范围的重合。
“低价药政策是个好政策，毋庸置疑。目前只是两个目录重合的基低药部分在实际操作中比较纠结。”干荣富说。
按照《关于做好常用低价药品采购管理工作的通知》规定，“各级卫生计生行政部门要强化医疗机构使用常用低价药品管理……优化用药结构，逐步提高常用低价药品的使用量。对适用于基层医疗卫生机构的常用低价药品中的非基本药物，由省级卫生计生行政部门按照基本药物制度相关政策，规定基层用药具体要求，推动基层首诊、分级医疗、双向转诊”。
耿洪武认为，卫计委对低价药中非基本药物的意见是按照基药制度执行，这或许可以理解为，通过低价药清单实际就是扩大了基药数量，释放出市场未来的四大信号：
一是基层医疗机构不再只能配备基药，品种适当放开，可增加低价药清单中的适用品种，由省级行政部门制定政策进行确定，这对基层无疑是巨大的利好。
二是招标中各地均会增加低价药目录品种，且上下联动，这将解决公立医院和基层医疗机构用药一致的问题。
三是安徽按照基药目录和低价、廉价药目录，以及考虑基层实际制定了“基本用药”，对基本用药进行集中采购，且规定在基层医疗机构使用，此法相当于扩大了基药范围——安徽作为医改试点的重点省份，其每一个政策都会对未来产生影响，从低价药的设计思路上，其实已经可以看到安徽实施方案的一些影子。
四是低价药政策中针对与基药的衔接、使用和配备、比例问题、增补问题等还未有明确的说明，鼓励各地探索，今年下半年，伴随着各地陆续展开的药品集中采购，低价药政策势必表现出百舸争流的局面，值得进一步关注。