□沈 思□
控制公立医院建设规模，在近10年来的领导讲话、医改文件、专家建议中不绝于耳，但公立医院扩张非但没有停止，反而愈演愈烈，刹不住车。遏制扩张的政策、措施，也是只听楼梯响，不见人下来。医疗服务体系的倒三角形态没有改变，管控引导绵软无力，这是医改尤其是公立医院改革的尴尬。
对于叫停扩张，很多大医院认为这是对其发展的束缚，很多老百姓也不理解。的确，大医院通过自身积累实现扩张，从局部看，是缓解了老百姓看病难的问题，也增加了医疗资源的总量，得到很多人的肯定也在情理之中。但是，从全社会来看，大医院发展得再大，也难于全面解决看病就医问题，因此医改强调建机制、强基层。控制大医院的规模，实际就是要将更多的发展空间留给基层和社会资本。
那么，如何控制大医院的盲目扩张？客观地看，在以往扩张与反扩张的博弈中，政府之手与市场之手都有失灵之嫌。市场上没有真正的竞争，大医院几乎独揽人才、技术等资源之美，基层和民营医院争取生存和发展空间不易。政府因为对公立医院投入太少，管控的底气不足；因为没有科学的医疗卫生服务体系规划，找不到有力的抓手；因为多部门办医、条块分割、各自为政等体制机制弊病，公立医院属地管理等措施难以落地。
国家卫生计生委日前发出要求控制公立医院过快扩张的紧急通知，释放出新一轮遏制扩张的强烈信号。从通知内容看，除叫停新增床位外，未来5年的全国医疗卫生服务体系规划纲要即将出台，随后各地要据此制定区域卫生规划。有了规划就有了判定和抑制扩张、引导资源合理配置的依据和抓手。但是仅靠规划能不能医治大医院以及整个医疗体系的病，依然让人很担心。
首先，规划的科学性能否保证？目前，有些地区甚至对于公立医院的真实规模、供需矛盾等具体状况还不清楚，有关专家和部门缺乏研究问题、制定政策的依据。卫生部门不能关起门来做规划，要征求社会各相关方面的意见，利用更多的数据和新技术、新方法，确保规划尽可能科学、符合实际。其次，从以往的经验看，还存在遵不遵守规划的问题，一些大型公立医院能量很大，时常能越过监管部门的审批实现扩张，现行体制无可奈何。因此，光有规划还不行，还要通过管理体制机制改革为规划的落实提供保障。
应该看到，大医院凭借其优势不断吸引和培养人才、树立品牌，但因为体制机制等原因，医疗服务资源在某种程度上都被锁在一家医院里，能力不断聚集却释放不出去，只好不断加床。如果通过管理体制机制改革，能引导大医院将优质资源和品牌主动释放到基层，既可以消解单体过度膨胀的问题，也可以缓解基层卫生服务能力薄弱和老百姓不信任的问题。
为了强基层，医改以来，国家不断出台政策要求和鼓励大医院资源向基层流动，对口支援和帮扶基层医疗机构，对增强基层服务能力起到了一定作用。但基层医疗机构和大医院的差距仍然太大，老百姓还是难以信任基层。单纯限制大医院扩张，不会导致人才自动向基层流动。实践也证明，用行政力量抑制不住医院的扩张，也配置不好资源，只会导致上有政策、下有对策。
市场在资源配置中起基础性作用是市场经济的一个显著特征，医疗服务资源的配置也不例外。要把大医院的服务能力释放到基层，除了政府的“硬手段”，还要有市场的“软引导”，说白了就是利益驱动，通过利益纽带让大医院有动力通过组建医联体、医疗集团等，把技术、管理、服务、品牌向基层释放；也要进一步给医生多点执业松绑，让优秀人才走出大医院，甚至下到医疗体系的末梢，发挥更大的效益，这一矛盾的集中点和希望所在应是现行医疗服务体系的人事制度改革。
也应该看到，在现行的体制中，靠医院自身的力量，恐怕难以挣脱扩张的发展逻辑，因为大多数医院都会担心停止扩张后，陷于人才流失、技术落后的发展陷阱。要为大医院创造科学发展的环境，必须辅以政府职能转变、人事制度改革、医保支付方式改革、投入机制改革等的同步推进。
通过明确各级公立医院的功能定位和发展方向，引导大医院将服务能力释放到基层，不断提高从基层到高端整个医疗体系的服务能力和效率，是改革应该追求的目标。在加快推进城镇化建设和取消城乡户籍差别的社会改革大背景下，城乡居民平等享有医疗卫生服务不能只是一个梦想。我们说，一切能够将大医院能力辐射到基层的做法，不论是行政的还是市场的，都应该鼓励。