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卫计委欧洲取经学医改 附考察报告

2015-01-07 10:34:05 来源:赛柏蓝

最近卫计委主任李斌、副主任孙志分别出访欧洲四国,李斌出访的德国,孙志刚出访奥地利、希腊和瑞士三国。除德国外,李斌还出访了以色列。近日,卫计委的官方网站上刊登了他们的考察报告,根据报告内容和考察报告总结,或许可以管窥下一步医改动向。

李斌对德国和以色列的出访总结中,和医药产业相关的有以下几点值得关注:

1,基层医疗私人化不利于加强公共卫生管理。

2,支付制度要进行改革,我国的付费方式从按项目付费到按人头、按病种、按床日付费发展成为住院支付以DRGs为主(Diagnosis Related Groups,中文翻译为疾病诊断相关分类,是一种病人分类的方案),按项目、按床日和按人头多种支付方式并存的支付制度。以色列的医保制度改革中,还提出改革要全国范围内统一推广,杜绝碎片化。

3,医保的改革还包括管办分开。政策制定与经办服务分开,以色列的医保经费筹集和政策制定统一在NII,而经办服务则有四个基金公司进行竞争。

孙志刚的总结中,关于医保支付制度改革和医保官办分开同样是总结重点,除此以外,关于药品和未来招标制度改革问题值得关注:

1,改革药品流通秩序,推进建立统一的国家药物政策体系。建议对我国药品流通领域进行系统梳理研究,对生产、流通、定价、采购、使用等各个环节都要进行改革,形成系统完备的国家药物政策体系。要尽快改革现有的公立医院药品集中招标采购办法,完善招标机制,切实把虚高药价降下来,为深化公立医院改革打好基础。

2,积极鼓励商业健康保险参与医疗服务体系建设。引导商业健康保险机构直接举办非营利性的医疗机构,形成多元主体办医格局。

由于篇幅问题,赛柏蓝只是将李斌主任和孙志刚副主任考察结论复制如下,全文各位微友可以在卫计委官方网站找到。

李斌主任考察德国得出的启示和借鉴:

“他山之石,可以攻玉”,我们应从德国医疗卫生改革中汲取正能量,认真总结其利弊得失,找寻符合我国国情的医改路子。结合当前我国深化医改的重点工作,我们认为可从以下8个方面借鉴德国医疗卫生体制改革的经验。

(一)加强医疗卫生事业的法制化管理

加强法制建设,提高依法治理医疗卫生事业的水平和能力,是卫生事业健康发展的关键。在德国,医疗卫生方面的立法是联邦卫生部最主要的职责。推行法定医疗保险的法律有《社会法典》、《社会健康保险法》、《法定医疗保险组织结构发展法》、《法定医疗保险可持续发展和社会公平融资法》、《加强法定医疗保险竞争法》等,用于规范医院运营成本及其补偿的法律有《全国医院价格条例》等,规范医院投入成本及其补偿的法律有《医院筹资法》、《住院医疗服务费用补偿法》,配合推行费用控制的法律有《病例费修订法》等,还有一系列授权和明确行业组织职责、地位、作用和行为规范的法律。

卫生法律的数目众多、类别齐全、规定细致、实施权威,法律很细,有的很小,但很管用。而我国在医疗卫生领域还缺乏基本卫生法,近年来我国医改中的一些重要经验和成效也还没有上升到法律层面。为此要认真研究贯彻落实党的十八届四中全会精神,加快基本医疗卫生法的立法进程,修改完善重要的专项性法律法规,建议对比较成熟的文件尽量转化为政府法规条例,提高依法行政的水平,彰显依法治国的成效。同时综合研究和分析深化医改中的新经验、新成果,适时凝炼为法制化成果。鼓励地方在一些方面先行立法。政府依法办医,部门依法管医,医院依法行医,群众依法就医。

(二)加快推进公立医院改革

目前,第二批县级公立医院综合改革试点县已扩大到1011个,覆盖全国50%以上的县(市),改革方向明确、路径清晰,明年要在全国推开。公立医院改革国家级试点城市已经扩展到34个,明年还要继续扩大。城市公立医院规模更大,运行更复杂,改革要充分借鉴德国医改经验,加快推进。

一方面加强顶层设计,近期印发城市公立医院综合改革试点的指导意见,明确改革的基本原则、基本目标和基本路径,把握改革的重点任务、优先顺序和推进方式,做到分类施策、务实操作、务求突破。另一方面,要积极鼓励和大力推进地方实践。确定几个改革意识强、基础好、有代表性的省份为深化医改试点省,将城市公立医院改革作为重中之重,加强组织领导、政策指导和督促推进,为全国公立医院改革探索出宝贵经验。

(三)改革与完善医保制度

当前我国医保制度改革发展迈入了新的“十字路口”,突出表现为既面临着经济下行压力、民众预期不断增加等外在挑战,也面临着医保自身在制度融合、支付体系、费用控制、精细管理以及联动改革等方面的内在挑战。

从德国的经验看,当前重点要按照有利于实现医疗、医保、医药“三医联动”和促进实现人人享有基本医疗卫生服务的原则,遵循先易后难的改革思路,总体设计、分步实施、平稳过渡、逐步推进医保制度整合工作。

(四)加快推行以DRGs为核心的支付制度改革

德国是推行DRGs支付改革较为成功的国家,在开发DRGs信息系统、实施医疗质量监管、加强费用控制以及开展医疗绩效评价等方面的成功经验对我国有着重要的参考价值和借鉴意义。中德双方前期已经就推行DRGs开展了大量的政策研究、人员培训和技术交流等方面的工作,具备了很好的合作基础。

通过改革,要推进我国的付费方式从按项目付费到按人头、按病种、按床日付费发展成为住院支付以DRGs为主,按项目、按床日和按人头多种支付方式并存的支付制度。

要充分考虑我国疾病谱特点以及中医药特色,完善临床操作编码,研究创建具有自主知识产权的中国DRGs体系,建立符合我国国情的DRGs支付和管理规范以及相关的保障政策体系。拟组织选择100个左右的病种首先在公立医院改革试点地区开展DRGs改革试点工作,带动公立医院提升精细化管理水平,邀请德国专家参与业务指导和学术交流等。

(五)增强医疗卫生资源配置规划的刚性约束力

德国联邦和州层面均以立法形式规划医疗卫生服务资源,在实施上具有强制约束力。我们要以保障人民群众健康为中心,优化卫生资源结构,合理配置各类卫生资源,建立健全医疗卫生服务体系。结合正在制定的《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》,同步建立相应的规划实施和保障机制,推动地方制定区域卫生规划和医疗机构设置规划,加强对地方普遍性考核和评价,确保规划实施落地生根。

(六)坚决破除公立医院以药补医机制

德国各级各类医疗机构不存在“以药补医”问题,且对医生、医院的考核、收入也不与药品、检查挂钩。德国医疗费用中的药品和耗材费用占比远低于我国。为此,我们要坚定不移地推进取消以药补医机制为关键环节的公立医院综合改革,完善药品招标采购和流通体制改革政策,扭转公立医院多年来存在的不合理创收机制。

当前重点是要尽快建立与医疗卫生行业高风险、高技术等特点相适应的薪酬制度,同时调整医疗服务价格,合理体现医务人员的技术价值和市场价值,使医务人员收入合理、规范、透明。实现按劳分配、优绩优酬、同工同酬,坚决禁止将医务人员个人收入与医院药品和检查收入挂钩的做法,逐步提高人员经费支出占业务支出的比重,使医生能够体面而受尊重地劳动,稳定和吸引优秀人才。

德国医务人员支出占医院支出的60%以上,而我国目前仅占到28%左右。支持和鼓励医改试点省和公立医院改革试点城市率先建立符合行业特点的医务人员薪酬制度和调整医疗服务价格,将人员年支出占医院总支出的比例逐步提高到40%-50%以上。

(七)加强基层卫生和公共卫生工作

德国基层诊所几乎都由私人举办,多为营利性的,所需资金来主要源于医保。因此,德国医保的“钱”指挥着基层诊所的设立、运行和管理,而公共卫生服务在基层比较薄弱,医保给钱就做,没钱就不做,没有形成如我国较为健全的遍布城乡的公共卫生和基层医疗卫生服务体系。

加上德国门诊和住院服务截然分开,虽然从“物理隔离”的角度实现了分级医疗,但无疑增加了病人重复用药、检查和手术的可能性,这些都是我们应该汲取的教训。我国有13亿多人口,传染病和突发事件频发,在深化医改中,我们要继续发挥我国的优势不动摇,坚持保基本、强基层、建机制的基本原则,建设一支强有力的公共卫生队伍和公立医院骨干队伍,进一步健全公共卫生和基层医疗卫生服务体系,同时推进建立分级医疗制度。

(八)积极发挥社会组织的作用

德国政府和社会组织两个“轮子”共同驱动德国医疗卫生体制的创新、改革与发展。政府对行业组织一般没有直接的资金支持,但国家通过立法形式授予行业组织相应的管理权力,保证政府宏观调控和行业自治的高度契合。

如国家法律规定医师必须参加医师联合会,医师收入的0.5-0.6%作为会费维持该联合会的运转。我们应下决心转变政府卫生管理职能,培育和发展医疗卫生行业的社会组织。当前要坚持疏堵结合的原则,既要加强和完善立法,修订《执业医师法》等现有法律,赋予社会组织应有的法律地位、相应的权力,明确其稳定的资金来源,同时加强对社会组织的监管,开正路、堵邪路,促进其健康发展。

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