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卫计委欧洲取经学医改 附考察报告

2015-01-07 10:34:05 来源:赛柏蓝

李斌主任考察以色列得出的启示和建议

以色列医疗卫生总费用约占国内生产总值的7.8%,人均卫生支出2050美元,低于大多数发达国家的投入水平,居民预期寿命男性79岁,居世界第二,女性83岁,居世界第五,婴幼儿死亡率仅为3.5‰。可以说,以色列医疗卫生投入绩效很高,赢得国际社会积极评价,根本原因是建立了一整套环环相扣、高效运转的医疗卫生机制,对我国深化医改提供了有益的借鉴。

(一)以健全制度为核心,加快提升我国全民医保制度法制化、制度化、专业化管理水平。

我国全民医保制度建设已经20多年,覆盖率达到了95%,新农合和城镇居民医保的年人均筹资水平超过了400元,但筹资机制不稳,政府投入和个人缴费仍没有从制度上作出安排,医保管理体制、经办服务、支付方式等也亟需完善。在以色列考察,我们感受到,医保在医疗卫生体制的各个环节都发挥着核心作用。

我国全民医保制度要充分发挥好保障人民群众健康的基础性地位和作用还有很长的路要走,亟需加快推动以下改革:

一是推进医保立法。对健康保险进行立法是实行医保制度国家普遍做法。从以色列医保制度建设历程看,制定出台健康保险法是个分水岭。我国全民医保立法工作时机成熟、条件具备。要以法律的形式对改革中成功经验和实践中的成熟制度给予固定,对筹资机制、管理运行、经办服务等作出具体规定,特别是要明确政府、个人、社会的责任,进一步强化个人的责任和参保意识,使居民由自愿参保转为强制性参保,尽快覆盖全体民众,实现保基本、全覆盖、可持续。

二是推进医保支付方式改革。医保是患者和医院联系纽带,支付方式是全民医保制度对双方发挥作用的关键手段。以色列医保支付制度在全国已经普遍推行,在总额预付基础上,其核心内容是单病种付费,几乎覆盖了所有疾病。我国医保支付制度改革缺乏总体系统设计,“碎片化”问题突出。需要从国家层面做好顶层设计,制定科学的临床路径,在全国范围内积极推行按病种付费、总额预付等改革。

三是推进医保管办分开。以色列医保管理运行显着特点是政策制定与经办服务分开,医保经费筹集和政策制定统一在NII,而经办服务则有四个基金公司进行竞争,在国家政策指挥棒的引导下不断提高服务质量和管理水平,减少了基金的浪费,提高了保险效率,医院和患者都比较满意。

德国是医保制度建立最早的国家,也是这种运作模式。我国全民医保现有的管理模式却是政策制定分割,管理经办不分。借鉴以色列的经验,完善基本医保管理和经办运行机制,推进政策制定和经办服务分离,引入经办服务竞争机制,提高经办能力和效率,使中国特色基本医保制度更加成熟、定型。

在管理决策上,成立专门机构,负责制定政策,管好用好医保基金。我国医保基金规模很大,超过1万亿元,事关13亿多人的健康,而且是全人群时时处处发生的行动,社会影响很大,特别是现在进入完善全民基本医保制度的关键时期,需要下大决心组建独立的管理机构,这也是国际通行的做法。

在经办服务上,以现有新农合、城镇居民、职工医保和商业健康保险等经办机构为基础,组建若干大的医保经办集团,可以跨县、跨市,甚至跨省,负责新农合、城镇居民和城镇职工医保经办管理服务,由城乡居民自由选择,从而在各个医疗保险经办机构之间形成服务竞争,倒逼其跟着政策走、围着患者转,更好地服务群众。

(二)以建立医联体为抓手,推动医疗卫生资源深度融合,使各级各类医疗机构的优势得到最充分的发挥,产生整体效益。

以色列建立了功能清晰、层次合理、定位准确、相互协作的医疗卫生服务体系,各层级医疗卫生资源紧密相联,优势互补,互联互动,把有限的医疗卫生资源利用到了最大化。比如,以色列床位使用率为98%,而OECD国家仅为77%。

这些年,我国医疗卫生资源数量和规模得到了较快发展,每千人口床位数已经高于以色列,但供需矛盾仍很突出,一个重要的原因是没有从宏观方面做好对医疗资源的规划布局,特别是受行政区划、财政预算、行业管理、部门利益以及“单位人”观念等因素的影响,使我国城乡之间、区域之间、医院之间,城市大中医院与社区医疗卫生服务机构之间长期分割。

群众看病就医具有区域性和流动性,不受行政、部门和行业限制,现有的资源分配格局已经很难适应医疗服务的新特征。要充分发挥政府对卫生事业宏观调控作用,推动医疗资源互补整合,使有限的资源发挥最大的效益。国内外实践表明,医疗联合体是科学布局医疗卫生资源的重要手段。

建设医联体好处:一是有利于破解行政、部门和行业限制,推动人才、技术等资源优化整合,使人才、设备、技术、管理等在联合体内流动起来,更好地解决好优质医疗资源难以下沉到基层问题。

二是有利于推动城市公立医院改革。当前,我国城市公立医院资源过于分散,导致一些改革政策很难落实,推动成本很大。医联体的建立,将能够有效地推进管理体制、法人治理机制、药品采购、用人机制等改革。

三是有利于促进有序竞争。新加坡公立医院改革就是把城市医疗资源分成两个大医联体,政府通过市场调控手段,促进医疗集团间进行竞争。我国城市医疗资源分散分割,规模大小不一,很难在一个起跑线上竞争,结果导致各医院不是拼服务而是拼规模,无序、恶性竞争。要对城市医疗资源进行重新规划布局,形成若干医疗联合体,促进竞争。

四是有利于推进分级诊疗制度建立,引导患者在医联体内有序就医。五是有利于促进医药分开,医药分开是国际普遍做法,我国之所以难以推行,主要是大医院收入和利润有很大一部分来源于门诊。医联体建立后,大医院与基层机构有了利益联系,大医院就会从节约运行成本考虑,把患者就诊引导到基层。

目前,不少地方正在积极推进医联体建设。但也有个别地方甚至以此之名,圈占资源,甚至有的把人才资源“虹吸”到大医院。需要对各地医联体的做法进行系统总结评估,从国家层面制定出台指导意见,加强对医联体建设的规划指导。

(三)多措并举、综合施治,推动分级诊疗制度建设。

这项制度有利于引导居民就医从无序到有序,是解决群众看病难看病贵的关键举措。以色列分级诊疗制度建设中医保政策引导发挥了关键性作用,同时强化基层能力建设、用人机制改革。

我们应借鉴以色列的经验做法,从以下四个方面推进分级诊疗制度实施:一是通过医保政策引导,起步阶段加大基层看病报销比例,然后逐步进行强制,实行对不到基层首诊或没有转诊手续的患者(除急诊),降低医保报销比例或不予报销。

二是要进一步加快全科医生制度建设,提升基层医疗卫生机构的整体服务水平。三是借鉴以色列兼职医生的做法,完善多点执业制度,制定优惠薪酬政策,通过经济杠杆,鼓励吸引大医院的专科医生到基层执业。四是以医联体为平台,形成上下联动,以大带下、以强扶弱机制,切实把患者引导到基层就医。

(四)推动医疗机构、医疗保险、医务人员形成既密切协作又相互竞争的机制,有效提高患者获得较高质量的医疗服务水平。

我们在以色列考察,深刻感受到,竞争在医疗卫生行业无处不在,医保机构、全科医生、医疗机构各自之间形成了“被管理的竞争”机制。一是以色列居民可自由转换医保账户,医保基金合同服务得越好,在其登记的居民就越多,所获得的费用也就越多。二是居民与家庭医生签订医疗服务合同,家庭医生都通过提高服务水平争取居民。

三是由家庭医生推荐医疗机构,医疗机构服务水平越高,获得全科医生推荐和居民选择的病人就越多。这一整套制度设计,推动了医疗机构、医疗保险和医务人员既相互竞争,又密切协作,保证了医疗卫生体制运行充满了活力。

我们可以借鉴以色列的做法,政府组织负责筹资和制定政策,实行按人头付费制度,由公民选全科医生和医疗机构,通过病人“用脚投票”,促使全科医生更加重视预防保健,从热衷“治已病”向 “治未病”转变,促进医疗机构更加重视服务质量,从合理医疗中获益而非从过度治疗中获利。

(五)通过科学的制度设计,促进公立医院由被动管理转为主动控费,由逐利回归公益。

通过行政约束,破解公立医院逐利机制,难度大,成本高,也很难持久。以色列通过多方面的制度设计,破解了大处方、大检查。

主要措施有三招:一是用好医保支付制度这只“无形的手”,使医院主动降低费用。主要是推行总额预付和单病种付费结算改革,结余归己,超支分担甚至自负,医院为了使收益最大化,必然要采取措施,千方百计节约运行成本,降低药品费、检查费。比如以色列医院床位使用率达到99%,内科患者住院平均日仅为4天,外科手术住院平均日为6—7天(我国超过10天)。这得益于医保制度的正确引导。

二是建立合理的薪酬和绩效考核制度。主要是给医生高收入,使其有尊严,社会上有较高的地位;在考核方面,核心是医疗服务质量,而不与药品和检查等服务的数量挂钩。

三是用好信息化手段,让医疗费用阳光化。以色列医院运行情况、医生医疗服务行为、医保基金运行都是公开透明,全面接受政府和社会的监督。这些做法都值得我们在深化医改中学习借鉴。

(六)未雨绸缪,加强我国应急救治反应能力建设。

当前,除了重大传染病暴发流行外,各种暴恐活动也已经成为我国现实的威胁,特别是一些特大城市,人口密集,一旦发生恐怖袭击,很容易造成大量人员伤亡。另外,鉴于南海形势,海上应急卫生救援准备也需加强。必须要有忧患意识,未雨绸缪,对一些大中城市及某些领域医疗应急救治体系建设进行整体规划,加强应急救治体系建设,一旦有事,能够迅速处置。

当然,考察中我们也感觉到,以色列也面临医疗费用增长过快,政府财政支出和个人医疗卫生支出的压力都越来越大,特别是人口老龄化、疾病谱变化也给医疗卫生体制运行带来了新的挑战。

当前,我国新一轮医改正处于攻坚克难的关键阶段,既要借鉴以色列医疗卫生制度建设的基本理念和精细化管理经验,也要汲取其医药卫生体制改革中的教训,充分考虑医药卫生事业发展中出现的新情况、新问题,立足我国国情和改革的实际,探索用中国式办法破解医改这一世界性难题。

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