分级诊疗是2015医改的重点，昨日，笔者从消息人士那里获悉，国家卫计委近日正在就开展分级诊疗征求意见。其中和药企关系最为密切有两点。
基药目录或将被冲击
据透露，征求意见稿提出，建议城市以三级医院为龙头、和二级医院、社区卫生中心等通过医联体或者别的形式，以自愿为原则建立分工协作机制，农村地区以县级医院为龙头，与乡镇卫生医疗机构建立分工协作机制，药品可以在分工协作机制的医院之间调配。
如果这点执行的话，将突破现行的基本药物目录，因为这意味着基层医院可以选择和三级医院同样药品，受基药目录的限制将减少。如果全国各省、各市、各县都与下面的基层医疗机构实现转诊，这个量级将是十分庞大的。
大量的转诊行为、转诊患者，带来大量的药品内部调配，彻底打乱基药的使用配比制度，冲击基药使用。从厦门实践也可以看出，实现慢性病转诊，经验中一条就是增加慢性病用药目录，而慢性病占到了大医院的30%，其用药金额不容小觑，到基层以后，恐怕占比不小。
目前，基本药物制度是针对基层医疗机构的一项重要制度，对于基药使用比例和采购金额，各省都有不同的严格规定、相当高的比例。但据媒体报道，由于药品使用习惯不同等原因，很多三级医院的药品在基层采购不到，而患者长久以来已经形成了稳定的用药习惯，在这种情况下，即使是慢性病人也不愿意转诊到基层医院，在一定程度上加重了转诊到基层的难度。
药品在建立分工协作机制的医院之间调配，应该是为了回应上述现实中出现问题的务实之举。老百姓的用药习惯可以兼顾，要为此举点赞。但是对于此前那些认为进入基药目录而就进入了基药市场，甚至预期在基药大展拳脚的企业来说，这恐怕会是个沉重打击，即使降价进入基层医疗机构，可能也会因为和三级医院用药不匹配而并不能获得市场。
赶紧市场布局吧
另外一点值得关注的是，征求意见稿提出，2015年重点做好高血压、糖尿病、结核病的分级诊疗，2016年重点做好恶性肿瘤和心血管疾病的分级诊疗。
可以判断的是，上述这些病种的核心市场将向基层的转移，生产相关药品药企，赶紧开始布局基层药品市场吧。
同时，这还透露一个未来的趋势，未来慢性病的主要市场应该是基层市场，建议相关企业积极布局基层市场。由于已经突破了用药目录，所以可以说是机会均等了。
此外，在卫计委官网上，近日接连刊登了山西临猗县和厦门市的支付制度改革试点，前者是从支付制度改革入手，后者是慢性病的分级诊疗。卫计委发布两地的分级诊疗工作，笔者认为值得关注，应是卫计委属意的分级诊疗方式。特转载如下，供微友参考。
山西省临猗县强化支付方式改革构建分级诊疗新格局
一、改革背景
临猗县地处秦晋豫交界地区，农民占总人口的86%。2012年，30%的县域外住院患者使用了60％左右的新农合资金。2010年—2012年，临猗县各级医疗机构次均住院费用均以每年10%—20%的速度上涨，三年间，新农合基金支出增长了1700万元。费用上涨、病人外流的现状，使新农合基金面临崩盘的风险，成为支付方式改革的最直接动力。
二、主要改革措施
（一）实行支付方式改革，确保在基金可控范围内群众最大程度受益。2012年，临猗县试行按病种付费，参合农民在县级医院住院的政策报销比例达到75%，乡级达到85%。为克服按病种付费覆盖面小的缺陷，该县分别于2013年8月和2014年4月在县中医院、县眼科医院和县医院、县二院开展按床日付费试点，根据医疗机构临床科室设置情况，将疾病分为20大类56个疾病组，结合医疗机构近三年费用情况，测算每个疾病组床日段的付费标准，使疾病覆盖率达到100%。
在县级医疗机构开展床日付费以后，试点医院病人明显增多，既有市级病人的回流，也有部分乡级病人逆流的问题。针对这一情况，2014年4月起，该县在两个乡镇中心卫生院试行定额付费，参合农民住院只需交纳100元起付线，其余住院费用100%报销。截至2014年底，这一改革覆盖全县80%的乡镇卫生院。
实行乡镇卫生院定额付费后，针对小病也要借机住院的问题，一方面严查门诊转住院的违规做法，制定住院指症标准；另一方面推进门诊总额预算，根据上年度门诊基金使用情况，计算出本年度的门诊预算金额，将门诊个人报销最高额度由每年50元增加到300元，引导群众小病自觉到门诊就医。
（二）实行双层考核分配激励，调动医院和医务人员开展节约型诊疗积极性。在明确新农合向医疗机构支付、医疗机构向患者结算具体标准的基础上，对医院开展支付方式改革的结余费用，按照新农合、医院、科室医务人员分配单元70%作为医院结余留用，进行绩效考核分配。
建立新农合和医疗机构双层考核机制，县新农合管理中心着重考核医生绩效分配落实情况；试点医疗机构着重考核医疗服务质量和费用控制情况，对于住院费用特别低的病例，考核医生有无恶意降低医疗费用、减少必要检查、影响医疗质量等行为；对住院费用特别高的病例，考核医生有无乱检查、乱用药等过度医疗等行为。
通过建立经办机构和医疗机构的双层考核机制，既能保证奖励到位，有效调动医务人员积极性；同时，督促院方加强内部质量考核，规范医疗行为，确保支付方式改革的持续健康发展。
（三）实行“特病特法”，有效防止大病推诿现象。对于一些医疗费用较高的病例，采取“特病特法”，即：不论患者住院费用花费多少，均按75%给予报销。费用在核定总费用以下，按原方案执行；费用超过核定总费用以上，未达到核定最高费用的病例，新农合承担总费用65%，院方承担总费用10%，病人承担总费用25%，医生不承担；费用超核定最高费用的病例，新农合承担总费用75%，病人承担25%，新农合对这部分病历进行重点审核，不合理费用则予以扣减。这一举措，促使医生更加注重优化诊疗方案，更加注重医疗质量，杜绝了小病大治、大病推诿行为。
三、改革成效
（一）农民得到了实惠。目前，临猗县参合农民在县级医疗机构住院治疗，农民只承担医疗费用的25%；在乡镇卫生院住院治疗，农民只负担100元，其余费用100%报销；在50家试点村卫生室门诊就医，按70%报销，年封顶为300元/人。
改革前，住院报销有起付线，药品、诊疗报销有限制，住院病人实际报销比例县级为52%，乡级为71.4%；改革后，没有起付线，取消了药品、诊疗的有关限制，住院病人实际报销比例县级为70.2%，提高了18.2%，乡级为89.6%，提高了18.2%。2014年4—11月，全县享受支付方式改革患者1.6万人次，农民自付费用减少915万元。
（二）医疗机构服务行为得到规范。改革后，县级医院药占比由改革前35.77%下降到33.8%；乡级药占比由58%下降到46.3%。县级次均费用与改革前同比下降了217元，乡级次均费用与改革前同比下降353元，逐步实现由“乱开药、乱检查、乱收费”的过度医疗向“合理检查、合理诊疗、合理服务”的节约型医疗转变。
（三）就医流向趋于合理。通过支付方式改革杠杆作用，农民自主选择适宜的医疗机构治疗，逐渐形成了“小病不出乡村、大病不出县、疑难重症去县外”的分级诊疗格局。截至2014年11月，县域内就诊率由2013年同期的69.1%提高到75.2%，县域外就诊率由30.9%下降到24.8%；县域内拨付基金占比由2013年同期的44.8%提高到51.4%。
（四）新农合基金平稳可控。由于病源流向日趋合理，县外就医患者逐渐减少，县内病人相对增加，患者医疗费用降低，报销金额减少。2014年，临猗县新农合住院大病统筹基金分配金额为14280万元，1—11月实际支出12688万元，基金使用率为88.8%，新农合基金运行在可控范围以内。