解决看病难看病贵，一直是我国医改的目标，甚至是决定其成败的标杆。公立医院改革被视为达成这一目标的关键环节。由于这一问题的复杂性，管理方一度难有破冰之策。在人们翘首期盼之时，国务院公布了《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》(以下称《实施意见》)，公立医院改革终于迈开步伐。
在减轻老百姓的看病负担方面，《实施意见》提出的一个重要措施是“破除以药补医机制”。具体到县级公立医院改革中，就是要推进医药分开，取消药品加成。换句话说，就是不允许县级公立医院通过卖药赚钱。政策是非常好的，但效果如何，可能还是要看实施过程中的一些细节和环节。首先，取消药品加成，只是有限地降低看病费用。但药费只是老百姓看病费用中的一个组成部分，除了药费之外，还有各种检查费和诊疗费等，对于某些病人来说，也许那些费用才是大头。因此取消药品加成对于减轻老百姓看病负担作用究竟有多大，还要在实践中具体问题具体分析。其次，医疗机构因为取消药品加成导致收入减少，为了维持正常运营，就必须通过其他渠道增加收入。《实施意见》给出两个解决方案：一个是增加政府补助，一个是提升其他医疗服务项目，特别是体现医务人员技术劳务价值的服务项目的收费。毫无疑问，“提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格”对于激发医务人员的工作积极性是一个正确的政策选择，然而这又几乎必定会部分抵消病人因为降低药品费用所享受的好处。搞得不好，甚至会增加某些病人的负担。
如果不能改变公立医院在现行卫生管理体制下享有的垄断地位，就很难改变其一边利用政策优势拿政府补贴，一边又利用现行政策在医疗服务市场逐利的现状。《实施意见》为了弥补医院因取消药品加成而造成的收入减少，明确规定“中央财政给予补助，地方财政要调整支出结构，切实加大投入”。对于县级公立医院来说，这无疑是利好。但是这种利好并不会降低县级公立医院在医疗服务市场上的逐利冲动。只要没有禁止公立医院通过运营收入来弥补成本消耗，相信任何一个院长都会做出“尽力提高医院收入”的理性选择。所以，以药补医的根子，不全在“药”上。在“药”上“下工夫”的同时，可能还要引导好医院的市场逐利行为和意识。
然而，政府有时候干预过多，有时候又疏于管理。比如，在卫生行政部门的管制下，医疗卫生服务价格被定得很低，医院又得不到足够的财政支持。巧妇难为无米之炊，医院无法弥补成本消耗，于是就允许医院自己创收。这当然调动了医院的积极性，于是医疗费用一路上涨，引发了群众不满。于是又规定医院药品不能盈利太多，只能加成15%。没办法，为了提高收入，医院只好选择进最贵的药。可以试想，如果破除医院的垄断地位，让医院作为真正的市场主体在医疗服务市场上公平竞争，作为理性的管理者，许多医院的院长都会为了医院的利润而主动提升医疗服务质量，降低服务价格，购进价格更低的药品以降低虚高的药价，并尽最大努力提升服务效率。事实上，在一些地方鼓励合理竞争的激励下，某些公立医院甚至不需要政府的补助也一样能够降低医疗服务价格，从而解决老百姓的看病贵问题。广东省高州市人民医院在没要政府一分钱的情况下，通过提高医疗服务质量、控制自身成本、提升服务效率，其医疗服务价格比同级别医院降低了一半，从而创造了独有的“高州模式”，就是典型例证。
(作者单位：山东大学医学院医学伦理学系)■王云岭