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发错药的板子该打在谁身上

2016-10-21 14:38:33 来源:健康报

□余运西□

9月19日晚,某微博大V爆料,几天前,在北方一家三甲医院儿科,实习护士错把一位患儿要用的红霉素,换给了另一位患儿静脉滴注,5分钟后被家属发现马上停止滴注。虽然事后患儿没有出现不良反应,医护人员也真诚道歉并表示愿意免除医疗费,但患儿家属仍不满意。最后,院方赔付了5000元,实习护士被停止实习,该院儿科也决定今后不再带实习生。

又是一起由实习护士发错药引起的纠纷,熟悉的桥段,类似的结局。还好,错误并不致命。但如果纠正错误的方式只是因噎废食地“决定今后不再带实习生”,那实在是差强人意。

实习护士当然有错。她错在工作态度不够严谨,没能严格执行“三查七对”。对所有护士来说,查对制度都是最重要的工作准则。药物中有很多外观、颜色相似的,容易混淆;患者中也不乏同名同姓或同音的,难以辨别。所以说,护士工作稍有差池,就可能导致难以挽回的后果。但发生这样的事情,仅仅是因实习护士没有经验、责任心不够吗?

具体来看,该实习护士当时是单独给患儿用药,这暴露出医院管理上的重大纰漏。根据规章制度,实习期或试用期护士必须在带教或高年资护士的指导下,才能给患者实施医疗行为。如果实习护士发药时,身边有带教老师指导和监督,那这起连家属都能轻易发现的差错事故,就很有可能避免。

由此引申开来,我们不禁要问:该实习护士上岗前,有没有经过岗前培训和能力评估,她对自己的工作流程了解多少?医院有没有专门的带教实习生的规定和安排,又是如何落实的?针对用药错误这个普遍性风险,医院有没有相关预警机制和纠错机制……不去寻找这些可能存在的漏洞并及时补救,只是简单地把实习护士一股脑赶跑,这种做法,实在让人难以理解。试问,不再接纳实习护士,发错药的问题就能杜绝吗?如果下次发错药的是正式护士,难道医院也要赶走所有护理人员?

“因噎废食”加“一罚了事”,这种简单、粗糙的管理方式,不仅会让医护人员渐渐失去对医院的认同感和自身安全感,更会让医疗质量和服务水平大打折扣,损害患者利益,让医患关系变得更加紧张。

近年来,网上流传着一个“玛丽发错药之后”的故事,讲的是纽约一家医院的护士玛丽发错了药,医院管理部门先后问责护理部、人力资源部和制药厂,从护士人手紧张、员工家庭危机、药物包装易产生误认等方面总结原因,最后由保险公司出面解决了患者赔偿事宜。玛丽的经历让中国医护人员艳羡不已。可见,用科学和人性化的管理方法减少医院漏洞,减少人为错误,或避免个人去承担犯错的后果,是大家的共同期待。

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