国务院于2015年5月下发的《全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（33号文），是在医改领域全面启动县级公立医院改革的重要文件。根据前期试点成果，33号文要求全面推开县级公立医院改革。
归纳其目标，大体可分为三类，即破除以药养医，纠正医疗服务价格偏差以及推行现代医院管理制度，到2017年实现大病不出县的目标。但目前就试点效果看来，改革试点效果不错，但也的确反映除了部分问题，例如调价和财政补贴如何衔接配合，医生职业如何稳固发展以及后续人才接应的问题，在改革过程中均出现不同程度的问题。
本报记者给予这样的观察，甄选出了三个典型代表的医院进行剖析，以希望反映出医改中的一个侧面。
依靠医院加强管理究竟能维持多久，院长们心里也没底。但医疗服务价格调整是一个复杂、艰难而漫长的过程。在医疗服务价格基础过低的情况下，更是难上加难。
距离2017年底还有16个月。
15个月前，国务院办公厅发布《全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》，也就是对县域医院发展至关重要的“33号文”。
进度条已走过了一半，这项针对县级公立医院的改革，进展究竟如何？
院长们在今年4月以“让县域医院飞起来”为主题的中国县域卫生发展论坛上的表态值得玩味。
“这次会议的主题为什么是让县域医院飞起来？”黑龙江铁力市人民医院院长史家明在接受媒体采访时自问自答，“我想是因为县级医院改革走进泥潭，走不动了，所以必须飞起来。”
在这个由国家卫计委有关部门负责人、全国各地县级医院院长、业内各相关机构人士以及专家学者等共计近两千人参加的会议中，以史家明为代表的部分县医院院长并不掩饰对于改革的不满。
“医院经营是医院墙内的事，政府投入是医院墙外的事。”史家明质疑，“墙内的事我们院长可以做，可墙外的事政府做好了吗？”
史家明之所以不满，是因为取消医院药品加成的“零差率”政策让医院经营陷入了前所未有的困境。
为了破除“以药养医”，“33号文”规定县级公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。
要维持医院运营，渠道可以减少，收入却不能减少。作为过去医院三大补偿渠道之一的药品加成取消，意味着服务收费和政府补助必须提高。
对此，“33号文”规定，医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府补助，以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担。
让史家明陷入困境的不是政策本身，而是无法到位的补偿执行。但院长们头疼事情的远不止此。
“我们最缺的就是人”，山西省曲沃县人民医院的院长王希武在采访结束后还拽着记者诉苦，“楼建好了，设备买好了，可门诊里没医生，政府连着好几年不给我们招人了。”
人员的缺乏使曲沃县人民医院的服务提供捉襟见肘，只能按照二级甲等医院标准勉强建立起一级科室，二级科室的建立遥遥无期。
相比在人员上还处于“贫困线”以下的曲沃县人民医院，拥有硕、博士研究生726人的山东滕州市中心人民医院更像一个神话。
院长杨琼告诉记者，滕州市中心人民医院在2015年底正式成为三级甲等医院，疾病疑难系数CMI值在山东省排名第12位，目前已能完成肾移植和角膜移植手术。今年3月，香港艾力彼医院管理研究中心推出《2015中国医院竞争力·县级医院100强》报告中，滕州市中心人民医院排名第6。
同为县级公立医院，在改革的大潮中，处境为何如此不同？所处地区的人口经济及政府的财政、政策支持对县级公立医院的发展有何影响？
补偿难到位
“取消药品加成以后，价格调整补偿根本没有到位”，王希武告诉记者。
按照山西省的调价政策，取消药品加成后，财政应该补偿60%，价格调整补偿40%。
这40%的增收目标中，诊查、治疗、护理、手术4项服务承担13%的增收任务，床位费承担36%，检查检验则要下调10%，为服务项目增收腾出空间。
曲沃县人民医院医改医疗价格调整表显示，2014年，全院药品收入2782.75万元，应得合理利润为418.49万元。这也就是说，2014年，财政补偿和价格调整补偿加起来应该达到418.49万元。
但目前，仅有财政补偿的251.09万元到位，调价应该补偿的167.4万元按照目前的方案，仅能补偿28.41万，依靠医疗服务价格调整的增收的比例还不到6.8%。
2015年的情况则更加糟糕。去年全院药品收入2857.65万元，应得合理利润为431.12万元。但去年的财政补偿也由全年60%变更为1季度补偿60%，第2到4季度补偿55%，医院得到的财政补偿仅为242.87万元。调价增收仅为8.32万元，占补偿比例进一步下降到1.9%。
2014年，因为价格调整，医院的政策性亏损高达138.99万元；2015年，亏损额度增加到179.93万元。
吉县人民医院也同样面临着药品零差率后补偿不到位的问题。但由于地处国家级贫困县，医院接受省级转移支付，仅有70%的支出需要依靠经营解决。
但对吉县人民医院院长吕建军来说，经营医院仍然日益困难。
“现在你乘的电梯上下一次，就要花掉1块1毛钱，那部小梯则要8毛”，吕建军告诉记者，“卫生间冲一次水要5毛，而光卫生间维修一项，一年就要耗费10多万。”省级转移支付只能有限地缓解医改为吕建军和医院带来的财务压力，因为政策性亏损是持续发生的。
而在调价带来的政策性亏损发生之前，医院还承担着另一些亏损。
比如由于药品统一采购对医院的限制，导致每年都会发生一定量的破损、过期。再比如在血液采购上，平均一袋血的运费成本就有20元，医院每年都要为血液运输亏损一大笔。且这项亏损是无法用医院自行储血而消除的，因为自行储血也要承担血液过期的成本。
吕建军还向记者展示了医院清理医疗废料的成本。由于吉县没有医疗废料回收站，医院的废料不得不通过专门的运输车运向临汾。一车医疗废料有固定的处理价格，再加上耗油、人工等，一年下来是一笔不菲的开支。
这些本有的运营亏损与新增的政策性亏损叠加，使得吕建军不得不留意管理细节，“尽量从牙缝儿里省钱。”
“在有转移支付的情况下，目前医院维持收支平衡，可一旦去掉转移支付，医院实际是亏损的。”吕建军担心的是，随着中央扶贫工作力度的加大，吉县也会脱离贫困县的地位，到那时，医院的经营又靠什么呢？
王希武也感叹日子越过越紧张。他告诉记者，为了节省运营成本，医院加强管理后，几乎取消了全部的公务招待。“招待一次的花费可能就够救护车出一趟任务”，王希武说。
可这种省俭不能解决根本问题。面对高额的政策性亏损，医院不得不多收治病人，甚至要多做检验、检查。“没有办法，不这样医院无法生存，员工的工资都发不下来”，王希武说。
相比吉县人民医院和曲沃县人民医院，滕州市中心人民医院的“家底”更厚。但面对药品零差率以后的补偿，杨琼表示，政府的补偿更多地还是以政策支持、土地支持体现，直接的资金补偿较少。
据了解，滕州市中心人民医院正在借助提升医疗服务的技术水平增加收入，此外，医院也不得不通过加强管理勉力维持收支平衡。
杨琼介绍，为了节省开支，医院从过去的无限制使用热水转变为水卡限量使用，只有拥有水卡的病人、家属和医院员工才可以享受医院的热水。医院还将过去的“长明灯”改造成了声光联控照明，为节电节能。
此外，滕州市中心人民医院还建立了病床调度中心。
由于医院病床使用率长期超过100%，加床需求始终存在，但过去医院对病床的管理是粗放式的，缺乏统筹和调度，通常由各科室自行申请购买。加床的病人出院后，科室也不会主动返还床铺，导致病床空置。
病床调度中心成立以后，各科室统一从中心登记取床，用后归还。杨琼表示，通过这种办法，医院目前的病床仍有多余，正准备退回厂家一部分。
依靠医院加强管理究竟能维持多久，院长们心里也没底。但医疗服务价格调整是一个复杂、艰难而漫长的过程。在医疗服务价格基础过低的情况下，更是难上加难。
广东省卫计委巡视员廖新波就曾对记者表示，以目前的医疗服务价格基础，即便是上调300%，也是杯水车薪。更何况目前的调价幅度都被谨慎控制。
本报记者采访的医院负责人都表示，在地方财政紧张的情况下，也能理解对医院的投入不足。
王希武表示，越是在这种情况下，医院的发展越不能停止。目前，医院要维持运营，只能依靠自身发展，只能依靠收治病人，“以医养医”。