作者 贾薇薇
近日，在2017美国心脏协会（AHA）年会上，公布新版美国高血压指南，一石激起千层浪。《医师报》已在新指南发布的第一时间邀请国内专家对其进行解读。
新指南发布至今，对于其的讨论仍不断升温，国内外专家均广泛关注。欧美专家如何看待新指南对于高血压的定义？国内专家如何理解其对于中国高血压防治的意义？
美国2017年高血压指南新定义
降压方式选择流程
欧洲
高血压学会（ESH）主席Konstantinos Tsioufis
改变定义带来不确定性
新指南的发布意味着相当数量的人群（血压水平为130~139/80~89 mmHg）将被重新诊断为高血压。因此，高血压患病率增至接近普通人群中正常血压所占的比例，即有高血压与无高血压人群的比例相同，这种流行病学上的扭曲本身就有问题。
将传统的、主观的高血压定义转变为另一种主观的定义是存在风险的，可能给医务人员造成混乱，也会给高血压患者带来众多不确定性。
尽管新指南认为新定义也是基于通过降压药物治疗来预防心血管病的RCT研究，但隐藏的问题是研究是在已接受治疗的患者中进行的，不同证据（如HOPE-3试验的正常血压分组）提示，基线收缩压＜140 mmHg的受试者进行降压治疗无获益。
美国
乔治城大学Vasilios Papademetriou
简单方式就能挽救生命
新指南不仅重新定义了高血压，同时调整了启动治疗的阈值和合适的治疗目标。
众所周知，收缩压≥115 mmHg即存在心血管风险。证据表明，高危患者的目标收缩压＜130 mmHg，某些患者的收缩压接近120 mmHg是有益的。
根据近期估算，如果实施此推荐，可挽救超过107 000人的生命，更不必说卒中和心脏病发作了。
强调正确的血压测量方法是新指南的另一重大贡献，保持简单的方式对于成功治疗大规模人群非常重要。我们需要提醒同道，并指导年轻学员及医疗专业人员，如何正确测量血压。
现今，高血压人群明显增多，数量庞大，为了治疗更多患者，需要全球医务工作者共同努力。
波兰
格但斯克医科大学 Krzysztof Narkiewicz
毕竟健康比名声重要
Narkiewicz教授从自身经历说起。
“我的平均血压是128/82 mmHg。我知道并不‘理想’，但毕竟对于一个将近55岁的人来说也不算坏……直到新指南公布，我得知一夜之间我变成高血压患者了。这也许不惊人，但显然是个坏消息！接下来我试着面对新处境：往好的方面想，这只是1级高血压。但情况可能会更糟，因为舒张压再增加几个mmHg就变成2级高血压了。”
“如果总体心血管风险增高的话，我应服用降压药物。那我可能要问：服药有益的证据在哪里？但我不必问这个问题，我的总体心血管风险较低，无需药物治疗。因此，新指南鼓励我多注意改变生活方式作为唯一的管理选择。”
“我可能要每周运动15 h来替代之前的每周10 h；减少盐摄入量，从8 g/d减至5 g/d；周末少饮几杯酒，将体质指数从24 kg/m2减至22 kg/m2。这有助于我降低舒张压吗？希望如此。如果可再变为正常血压就好了。”
“遗憾的是，即使我的努力成功了，我保持正常血压了，我还是有一段被根据2017美国指南诊断为高血压的个人史。”
美国
芝加哥大学医学院 George Bakris
深思熟虑的新指南
新版AHA/ACC指南是对JNC 7指南的扩展，更新了数据，并且更深入关注血压测量及过程。采用较低的血压目标值是试图识别血压合理但心血管风险较高的人，因此应注重使用动脉粥样硬化性心血管病计算工具。
如果根据指南推荐的方式测量血压，则血压值将较低，同时，发生白大衣高血压的概率降低。此外，除非10年心血管风险＞10%，否则使用药物是不合理的。可见新指南是深思熟虑的，需要更多专业临床医生用时间来正确评估。无论怎样，新指南是一大进步。
中国
首都医科大学附属北京安贞医院流行病研究室 赵冬教授
重视轻度血压升高的人群
有利于心血管病早期预防
赵冬教授首先分析了新指南更新高血压诊断标准的科学依据和对促进早期预防的影响，继而列举大量中国研究的证据，表明血压轻度升高的危害和积极早期预防的必要性。
她指出，我国人群卒中死亡率高于世界平均水平，缺血性卒中死亡率还在增加。在G20国家中，我国卒中提前死亡率排在第三位，远高于发达国家。在人群中有卒中病史的患者中，近58% 在65岁以下。
高血压是导致我国心血管病，特别是卒中负担和提前死亡的第一位可治疗危险因素，高血压防治应是我国心血管病预防最重要的国策，而中青年应成为高血压防治的重点人群。
研究显示，35~44岁人群在15年间发展为目前中国标准下的高血压的比例为39%，45~54岁为50%，55~64岁为57%，而这些发展为稳定高血压的人群，大部分来自血压轻度升高人群；在血压130/80 mmHg人群中，73%在15年间发展为目前定义的高血压；而这些血压大于130/80 mmHg的人群与血压低于120/80 mmHg的人群相比，十年内发生卒中和心梗的风险增加70%，终生心血管病风险更是明显增高。
目前，35~64岁人群中，十年内发生的卒中和心梗，20%可归因于血压轻度升高。针对此部分血压升高人群，采用更积极的早期干预策略，对我国心血管病防控工作至关重要。
赵教授认为，更改高血压标准，有助于促进原本非治疗范围的人群更积极的采用生活方式进行早期预防，更早开始保护血管，以免发展为稳定的高血压状态并需长期多重药物治疗，可更积极的降低心血管病发病终生风险。
同时，也应给予生活方式干预无效的高危人群以服药的权利和医生处方的权利。以生活方式为主的、更早期的血压干预，应成为积极引领世界发展的中国所采取的更为主动积极的健康策略。
中国
北京大学第一医院 霍勇教授
强化降压是积极理念
不必是绝对标准
霍勇教授从三个方面阐释了自己的观点。
降压理念积极 新指南对于高血压的早期管理具有积极意义，对于中国而言也应采取类似理念，防治高血压应尽早。
中国证据是关键 虽然美国的积极理念值得借鉴，但更应结合中国实际情况。目前，中国的证据已有一部分，但客观而言，并不全面。未来应结合更多中国证据，开展涉及高血压干预的获益、药物不良反应、卫生经济学等多个方面的研究，形成连贯的证据链，支持临床实践。
血压管理因人而异 每个人都是一个整体，而血压管理即找到每个人适宜的降压范围，其内在规律因人而异。对于临床医生而言，不能仅强调目标值，更应考虑患者实际情况，避免一刀切。
中国医师协会中国高血压标准研讨会在京召开
血压标准是医学问题 也是社会问题
“近日，2017 ACC/AHA高血压防治指南在国际上引起了强烈反响，其中，新指南将高血压定义从140/90 mmHg下调为130/80 mmHg成为最大焦点，中国应如何看待美国新指南？中国的高血压指南更新需要借鉴吗？中国未来防控之路应该怎么走？
12月11日，中国医师协会中国高血压标准研讨会在京召开。中国医师协会张雁灵会长、杨民常务副会长兼秘书长，中国医师协会心血管内科医师分会会长韩雅玲院士及前任会长霍勇教授，中国医师协会高血压专业委员会主任委员孙英贤教授及前任主任委员孙宁玲教授、赵连友教授，以及流行病学专家首都医科大学附属北京安贞医院赵冬教授等高血压与心血管领域的专家共同出席会议，展开热烈讨论。”
本次会议由中国医师协会组织高血压及心血管病领域专家共同参与，主要讨论3项议题：如何看待美国高血压指南的更新？中国的高血压标准应如何把握？未来中国高血压防治管理工作的方向在哪里？
张会长表示，美国新指南标准，中国是否立刻应用有待商榷，高血压涉及种族、地域、生活习惯以及疾病谱等诸多因素，不能一概而论；而中国高血压标准的调整，大到国家政策、卫生政策，中到患者群体，再到医生，以及医保负担、经济政策等，涉及甚广，应慎重考虑，这不仅是医学问题，更是一个社会问题；美国高血压标准的调整，引起了我国医生、患者等各个群体的质疑，而在座各位专家需要为他们答疑解惑。
张会长强调：“一是我国的高血压、心血管病领域专家作出了大量临床实践，这是‘中国力量’依据；同时，拥有大量的患者数据，以及几十年的防治经验，这是‘中国实践’依据。因此，我们有理由发出中国自己的声音！”
早期干预是方向，可借鉴，但不能盲目跟进
与会专家列举了大量中国流行病学的数据，阐释高血压如不及早干预的严重危害。同时，对于新指南将高血压定义为130/80 mmHg的意义、中国老年患者的降压目标值是否应有所细化、综合考虑中国国情应如何制定中国高血压标准等问题展开广泛讨论。
与会专家表示，美国新指南推荐的新诊断标准，是依据美国人群证据而制定的，我国可借鉴其对于高血压早期干预的积极防控态度，而且也是未来我国努力调整的方向。目前，针对我国而言，尚不能盲目跟进，要积极肯定高血压早期预防的理念，结合中国流行病学、临床医师的实践经验、卫生经济学，以及医生与患者群体的实际情况和政府相关政策等，步伐可稳妥些。期盼正在我国进行的循证医学证据的结果出台，从而实现中国证据、中国标准。
此次会议将形成中国高血压标准的专家共识，提交国家相关部门，助力政府决策，详细精彩内容请持续关注《医师报》后续报道。
来源：再议新版美国高血压指南焦点，[528].医师报,2017-12-14（14、15）