作为经济欠发达省份，甘肃省多年经济指标低于全国平均水平，但平均住院费和门诊费却连续三年保持全国最低；并未列入11个综合医改试点省份，却在国家顶层设计上做出创新举措……向来被冠以中医药特色的甘肃医改，其实并不简单。
4月10日，甘肃省庆阳市城乡居民健康保障局正式组建。这项医保整合的突破性动作，让日前对甘肃医改进行调研的国家卫计委专家们眼前一亮，而甘肃交出的“因地制宜”型医改答卷，或将成为中西部地区的改革模板。
分级分工分病种+医保杠杆 撬动分级诊疗
用“医保杠杆”倒逼分级诊疗，旨在通过差异化收费与报销标准，引导患者根据病情轻重缓急，在基层医院与大医院之间分流就诊，是多数地区推动分级诊疗落地的举措，而甘肃省卫计委主任郭玉芬则认为医保是杠杆，但不是全部。
甘肃省通过“分级分工分病种+医保杠杆撬动”，全面推开城乡居民分级诊疗工作，引导患者有序就医。
所谓“分级分工分病种”，是指省市级（三级）医院负责50+n种疑难危重疾病的救治和教学、科研等工作；县区级（二级）医院开展250+n种常见病多发病的诊治，而乡镇卫生院（一级）负责区域内公共卫生服务和基本医疗服务，开展50+n种一般疾病的诊治。
为了发挥医保杆杠撬动作用，甘肃省规定，“对病情简单、无复杂并发症等情况患者直接到省市级大医院就医的，降低报销比例或不予报销”。“如果病人该在乡里看病的却去了县里，就只能报销50%。”郭玉芬举例道，“比如说阑尾炎，在乡上看是2000元，在县上看是5000元，就只按照2000元的50%报销。”同时，医疗机构上转签约的诊疗病种，将被扣除一定数额的医保费用；上级医院接诊下级医院签约的病种也将扣除一定的医保资金。
“不予报销”“扣医院钱”双管齐下，将患者“强行”留在县级和乡级医院，郭玉芬认为甘肃省分级诊疗政策看似“过火”，但其实暗藏玄机。“基层医疗机构的病种，是通过新农合平台筛查并经过专家评估后确定的。自签定协议后开始实施，如果基层没有能力诊治该病种是不签定协议的。”郭玉芬进一步解释道，分级诊疗病种实行动态管理，通过限期达到诊疗的病种数，倒逼基层主动提高服务能力。“次年评估的时候，基层医疗机构要在病种数上有所提升，县级要提升10个病种以上，乡级提升5个病种数以上，达到诊治能力才能签定协议，并相应调整医保政策。”
此外，甘肃省采取以农合基金为杠杆，促进优质医疗资源下沉，就医新秩序正在逐步建立。数据显示，2016年甘肃省县外就诊率为15.45%，同比2013年下降了9.63个百分点；住院患者实际补偿比例为66.7%，同比2013年实施分级诊疗前的58.36%提高了8.34个百分点。
政策制定与经办主体分离 医保调整属全国
福建省医保体制改革一直以来被视为走在全国医改前列。2016年成立的省医疗保障管理委员会，将各部门涉及医保的职能进行归拢，牵动“三医”联动。但中国卫生经济学会副秘书长、研究员应亚珍认为，“福建医保委的单位编制还没有完全落定，而甘肃在全省范围内确定了医保政策制定和经办主体的分离，这样的体制调整在全国属首创。”
据了解，甘肃省已经完成了整合省一级城乡居民医疗保险制度中涉及的职责、机构编制调整工作，由省医改办牵头，会同人社、财政等部门制定政策，人社部门负责基金管理和业务经办，并在甘肃省社会事业管理局增设城乡居民医疗保险经办处，主要承担城乡居民医疗保险、城乡居民大病保险政策的执行落实和经办服务管理。“这是医保制度整合迈出的实质性步伐。”国家卫生计生委医药卫生科技发展研究中心副主任代涛评价道。
而庆阳市成立了正县级建制、市政府直属的市城乡居民健康保障局，将城镇职工医保、居民医保、生育保险、新农合、药品采购、医疗服务价格管理、医保基金、民政医疗救助、生育基金预决算等职责予以整合。对此，应亚珍认为，庆阳的医保整合模式“至少在降低行政协调成本上将显示优势”，并有利于会推进和深化“三医联动”。
在解决重大疾病患者和困难群众就医方面，甘肃省积极探索健康扶贫与医保政策相结合。自2017年4月1日起，在原有政策基础上，甘肃省增加了重大疾病患者费用再报销政策，“省级医院医治50个疑难疾病，所有病人实行先看病后付费，”据郭玉芬介绍，对城乡居民个人自负合规医疗费用超过3万元以上的部分（不含3万元），大病保险再次按比例分段报销，“最低报销80%以上，最高可以报销98%，上不封顶。”
多点执业与精准帮扶 强基层新思路
经济社会发展现状，决定了甘肃省优质医疗不足的基本现实问题。如何切实提升基层服务能力，对于财政实力并不雄厚的甘肃省而言，“砸钱”显然不是解决问题的办法，医师多点执业和一对一帮扶成为甘肃省卫计委的解题思路。
“我们卫生院10名科主任与甘肃省人民医院的科主任是协同工作关系，临床中遇到任何问题他们之间可以通电话。”榆中县和平中心卫生院医务科主任柏灵才介绍，除了省人民医院作为协作单位提供技术支持，兰州市第二人民医院也在该卫生院进行医师多点执业。
得益于甘肃省多点执业帮扶政策，“省市级专家下到县级，县级专家下到乡级工作，下去以后进行补偿，诊疗费和手术费都有补偿。”郭玉芬解释道，“比如一个专家在省级医院诊疗费拿6块钱，到县级医院就能拿30块钱，而在县级医院开展手术就会得到1500～2000元不等的补偿，补偿金从县级医院的医保结余资金中按规定支付。”
而医保结余资金对于基层医疗机构而言，还可以购买远程医疗服务。以榆中县和平中心卫生院为例，当出现超出卫生院诊疗能力的疾病患者时，卫生院会向省人民医院预约远程医疗服务，“55元/人次的费用由医院医保结余资金进行支付。”据柏灵才介绍，自远程医疗协作开通1年多来，共计开展了10次。同样，甘肃省妇幼保健院自筹资金建立了“甘肃省妇幼健康远程网络服务系统”，除了开展远程急重症抢救指导及疑难病例会诊外，还在2016年针对基层医疗机构进行远程培训64起，累计培训7438人次。
但通过现场调研，国家卫计委体改司副司长庄宁认为，甘肃省医疗信息化和远程医疗的应用“还不够好”。“甘肃省东西蜿蜒1600多公里，北京到兰州直线距离是1300多公里，如果我们不把现代化的手段引进来，让最优质的医疗资源发挥最大作用，扩大覆盖的半径及辐射范围，那老百姓在‘看病难’‘看病贵’的基础上还会增加一个看病远，所以在强基层上要把信息化着力打造好。”