文丨欧阳峰 徐毓才
导读：《指导意见》指出，家庭医生签约服务主要由各类基层医疗卫生机构提供，鼓励社会办基层医疗机构结合实际开展适宜的签约服务。
国家政策出手，真正的私人家庭医生时代来了！
新医改以来，基层医生大多回归体制，大锅饭问题和大医院的虹吸效应，让不少基层医生抱怨不断，如今基层医生的好机会来了！
据《看医界》获悉，10月8日，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局公布了《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》（国卫基层发〔2018〕35号 ，下称《指导意见》）。《指导意见》指出，家庭医生签约服务主要由各类基层医疗卫生机构提供，鼓励社会办基层医疗机构结合实际开展适宜的签约服务。
上海全科诊所市场将大放开！
鼓励社会办医搞基层医疗？这是什么信号？对此，业内人士表示，这意味着政府在分级诊疗强基层改革过程中开始两手抓，一手是公办卫生院、社康中心和村卫生室，一手要靠私人诊所。
以社区医疗、全科医生在全国领先的上海为例，也充分意识到，仅仅靠政府办的社区医院和大医院，无法充分调动基层医生的积极性，无法真正吸引优质医生资源下沉社区，无法解决基层医疗看病难难题。要想真正强基层，还是要放开基层医疗市场。
根据不久前上海市发布的《关于推进健康服务业高质量发展加快建设一流医学中心城市的若干意见》，引起医疗界震动，其中关于基层诊所的开放政策更是引起业内人士高度关注，业内人士更是直言将对基层医疗格局产生重大影响，预示着上海全科诊所市场将大放开。
关于促进家庭医生服务市场发展方面，《意见》表示，培育与国际接轨、商业健康保险支撑的家庭医生服务市场。支持社会力量举办全科诊所，鼓励发展家庭医生集团，培育一批连锁品牌。引导社会资本在办公楼宇、高端园区、企事业总部、高等院校等功能社区举办高品质、个性化全科诊所。支持具备全科医师资质的执业医生开办全科诊所，并实行备案制。
意见提出，支持全科诊所提供家庭病床服务。将鼓励社会办全科诊所进入社区卫生服务中心平台的管理与支持体系，允许平台按照有关规定，购买诊所提供的家庭医生服务。鼓励开发覆盖家庭医生服务的商业健康保险产品，推广个性化的家庭医生服务包，支持上门诊疗、护理、康复等居家服务。
医生下基层将收入更高！
那么，医生有没有动力放下编制去开诊所呢？近日在与一位台湾诊所老板交流时，他坦言，在台湾开诊所多年后的医生，与还在公立医院的前同事和同学见面聊天，肯定是开诊所的医生掏钱，原因自然是开诊所医生的收入更高。
有多高呢？据多位在台湾开了十几年诊所的医生介绍，台湾有超过5000家诊所的医生收入超过100万人民币，而上述台湾医生的太太开诊所，年收入超过了200万人民币！人民币哦！
这一收入可以说远远超过了包括台湾地区及大陆的三甲医院的科主任的阳光收入。
全科连锁诊所或将大爆发！
对于上海的基层医疗新政，上海一位副主任医师级别的社区全科医生向《看医界》直言，如果政策上放开全科诊所的基本医保，并真正实现取消全科诊所的规划布局限制，自己就会出来和朋友合伙开诊所，而且应该会有不少资本会加速布局连锁全科市场布局。
和全国的基层医生一样，忙于做无效的健康档案等，心比较累，成就感也不高。而一旦市场放开，自己开诊所就不一样了，一些懂经营、服务态度好、技术水平不错的医生在市场上一定能够得到更好的回报，不会过度留恋体制。
不仅如此，上海市社会医疗机构协会会长闫东方向《看医界》表示：“上海放宽将诊所诊疗科目设置从1个扩大到4个，这一点非常重要。几十平方米的诊所就可以开几个科室，相当于小型门诊部，大大地降低了办医成本。”
关于全科诊所进医保，闫东方也认为是必然的，是大势所趋，能够更好地促进基层医疗，方便老百姓。
上述医生也坦言，这样以来自己开诊所就可以开全科、中医、康复、儿科四个科室，把社区老年体检和慢病管理服务做好，就不愁病源。
对此，业内人士表示，上全国及上海等地关于基层医疗的新政，意味着原本向社会办医接近封闭的基本医疗市场洞开，对于社区卫生中心、卫生站将构成一定程度的冲击，社区如何留人将成不小的挑战，计划经济制度下的基层医疗或将迎来大变局。
私人诊所、家庭医生签约服务注意四点！
那么，私人医生诊所在家庭医生签约服务中具体要注意些什么呢？基层医改专家、《看医界》专栏作者徐毓才给大家结合此前下发的签约服务文件规定给出了专业的解读：
1、家庭医生签约服务存在哪些问题？
家庭医生签约服务是一个名副其实的舶来品。我国推行这一制度始于2016年，这一年6月6日，原国务院医改办、国家卫生计生委以及国家发展改革委、民政部、财政部、人力资源社会保障部、国家中医药管理局联合发布了《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发〔2016〕1号）并自发布之日起实施。
文件规定，2016年，在200个公立医院综合改革试点城市开展家庭医生签约服务，鼓励其他有条件的地区积极开展试点。到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上，文件明确，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等，这也被认为是签约服务的“重点人群”。
2017年9月26日，国家卫生计生委办公厅、国务院扶贫办综合司印发《关于做好贫困人口慢病家庭医生签约服务工作的通知》（国卫办基层函〔2017〕928号），就做好贫困人口慢病家庭医生签约服务工作专门予以明确。文件要求，各地扶贫部门要与卫生计生部门对接建档立卡农村贫困人口信息，进一步核实核准农村贫困人口中的慢病患者，并纳入家庭医生签约服务管理，优先覆盖高血压、糖尿病、结核病等慢病患者，逐步扩大到全部慢病人群，力争2017年底实现建档立卡农村贫困人口签约服务全覆盖。
这就基本形成了目前家庭医生签约服务的三个核心指标，即一般人群家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上，建档立卡贫困人口签约服务率达到100%。
然而，2017年12月，一场突如其来的流感，检验了家庭医生签约服务的尴尬。恰巧，媒体报道我国有超过5亿人拥有家庭医生，进一步引发了社会的广泛关注。
这一事件之后，我们才知道，我国家家庭医生签约服务确实存在很多困难和问题，如家庭医生（全科医生）的数量不够；签约服务质量不高，一些基层医疗卫生机构向居民提供的签约服务针对性不强，以居民健康需求为导向的个性化签约服务不足，居民获得感不强；部分地区家庭医生签约服务支持性政策还不到位，家庭医生团队的激励机制不足，激励作用没有得到充分发挥；签约服务的宣传力度还不够，与居民的预期存在差距等。
2、国家对家庭医生签约服务提出了哪些要求？
在“我国有超过5亿人拥有家庭医生”风波之后，笔者认为，至少带来两个效应：一是国家卫生部门在签约服务政策中不再强调签约率，更加注重签约后的服务质量，二是在各级精准脱贫检查中，特别关注家庭医生签约服务。因此，反馈家庭医生签约服务不到位不规范问题，也成为健康扶贫的通病。
这些要求集中在2018年3月29日，国家卫生健康委员会办公厅《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》（国卫办基层函〔2018〕209号）和2018年8月1日国家卫生健康委员会印发的《关于印发建档立卡贫困人口慢病家庭医生签约服务工作方案的通知》（国卫办基层函〔2018〕562 号）。其中规定：各地要结合服务能力及资源配置情况，实事求是、科学合理确定签约服务的工作目标。在稳定签约数量、巩固覆盖面的基础上，把工作重点向提质增效转变，做到签约一人、履约一人、做实一人，不断提高居民对签约服务的获得感和满意度。不要盲目追求签约率，不要层层加码，同时要采取措施避免签约服务数量下滑。各地卫生计生行政部门要依据扶贫部门提供的核实核准的建档立卡贫困人口信息，为贫困人口优先提供家庭医生签约服务，重点对高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等慢病患者开展规范管理与健康服务。
这次下发的《指导意见》更是对家庭医生签约服务的主体、对象和协议、服务内容、服务费、技术支撑、双向转诊、互联网+、管理考核、宣传培训等方面给予了进一步明确，希望能够提升家庭医生签约服务规范化管理水平，促进家庭医生签约服务提质增效。
3、私人诊所应该怎么办？
《指导意见》指出，鼓励社会办基层医疗机构结合实际开展适宜的签约服务。因此，作为社会办医一份子的私人诊所就有机会分到签约服务一杯羹。那么作为私人诊所负责人应该做些什么呢？
一是学习掌握国家政策对家庭医生签约服务的要求。这些要求，主要见于2016年6月至今的五个文件（此文前面均以提到）及分级诊疗制度建设的相关文件。
二是认真分析自己能够为签约居民提供什么样的服务。《指导意见》鼓励社会办基层医疗机构结合实际开展适宜的签约服务，实际上就明确了私人诊所你能做到能做好什么服务就争取什么服务。
三是要积极努力争取地方卫生行政管理部门的支持。2016年6月原国务院医改办等七部门联合发布的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》已经明确家庭医生签约服务工作由卫生计生行政部门承担家庭医生签约服务工作的组织、协调职能，统一调配医疗卫生资源，加强对签约服务行为的监管，因此，私人诊所能不能被列入服务提供者必须由卫生部门统筹。
四是一旦被允许，应该切实把工作做实做好。建议：首先将所有建档立卡贫困户全部签约。因为这个群体要求100%签约并提供必要的有差别的个性化的服务。
其次解决重点人群问题。包括两类，一类是老年人、孕产妇、儿童、残疾人等“健康”但“高危”人群，另一类是高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等“病人”群体。第三、分类施策，制定个性化服务协议，一方面制订个性化签约管理方案，实施普通慢病患者和高危人群分类管理。对于建档立卡贫困人口，每人每年必须安排一次健康体检，这是基本要求。在实施健康体检时，按照城乡居民健康体检的要求制作分年龄段的不同的健康体检套餐，其中老年人按65岁以上老年人健康体检标准做，孕产妇结合孕产妇系统管理项目做，儿童按基本公共卫生服务项目0-6岁儿童的标准做，残疾人按照残疾人签约服务规范的要求做。另一方面因病施策。严格按照《建档立卡贫困人口慢病家庭医生签约服务工作方案》实施管理。
五是要特别注重上下对接，左右配合。上与上级医院及专科医生对接，下与签约居民搞好关系，做到贴心服务，争取群众满意。左右与周边基层签约服务机构同行搞好分工合作。
4、最大的困难与机遇是什么？
目前，家庭医生签约服务最大的问题是签而不约，签约而不服务或服务缺乏针对性，其根本原因不外乎两个，一个是签约服务的公立基层医疗机构缺人，第二个是缺乏服务费用支撑和有效的激励机制。关于这两点，私人诊所等社会办医疗机构同样存在，正因为有这方面的困难，也许恰恰是社会办医疗机构进入的机会。因此，克服困难、做细做实做好服务也许是“上位”的关键。除此而外，作为社会办医疗机构还有以下几点“优势”。
一是药品采购使用方面管制较少，可以自由采购，不受目录管制；价格市场决定，可以质优价廉；能更好满足签约居民实际需求药品的配送，落实好“长处方服务”，即：在保证用药安全的前提下，可为病情稳定、依从性较好的签约慢性病患者酌情增加单次配药量，延长配药周期，原则上可开具4-8周长期处方，但应当注明理由，并告知患者关于药品储存、用药指导、病情监测、不适随诊等用药安全信息。也有利于实现与上级医疗机构用药的无缝衔接。
二是采取更加灵活的绩效管理政策，充分调动医务人员积极性，实行按劳分配。这一点也是目前公立基层医疗卫生机构无可比拟的。
总之，家庭医生签约服务在我国还是一个新事物，还需要走很长的路，但作为分级诊疗的两个有效抓手之一，一定不会半途而废，现在积极介入，就如同新发行的股票一样是原始股，一定会有较好的收益。关键看你是否抓住了“机遇”。
原标题：中国基层医生的重大机遇来了！