作者：独具药眼
从2017年发布的临床研究数据来看，优化的抗HER2治疗对早期高风险HER2阳性乳腺癌患者有益；卡培他滨(capecitabine)对于经过新辅助治疗的乳腺癌患者有益。对于乳腺癌晚期，内分泌治疗联合细胞周期蛋白依赖性激酶(CDK4/6)抑制剂或奥拉帕尼(olaparib)，会成为临床的优先选择。
表1 2017年乳腺癌治疗取得的关键进步
背 景
在过去的数年中，癌症治疗研究取得了很大的进展。在一项新治疗方案最终应用于实际之前，研究者还需要完备的临床试验评估，2017年，在乳腺癌领域，几项备受关注的临床试验结果陆续公布，它们大都取得令人满意的结果，一方面提高了患者的预后水平，另一方面降低了患者的治疗费用。
新辅助化疗，又称术前化疗、诱导化疗、初始化疗等，是指在手术前给予全身的化疗药物治疗。新辅助化疗并不是一种新的治疗方法，而是指在全身治疗的时间点上与辅助化疗不同。
乳腺癌的新辅助化疗始于20世纪70年代。随着辅助化疗在乳腺癌治疗中地位的确立，新辅助化疗就开始用于不可手术的局部晚期乳腺癌，通过化疗缩小肿瘤，从而使不可手术的患者获得手术治疗的机会，大大提高了这些患者的生活质量，新辅助化疗在这部分患者中的应用获得了广泛的认同。
国际专家委员会2008年达成共识，认为新辅助化疗的适应证为不可手术或者有保乳期望但因肿瘤太大无法保乳的患者。
帕妥珠单抗
帕妥珠单抗一种HER2二聚抑制，是首个加速获批用于HER2阳性早期乳腺癌患者的新辅助治疗药物。与对照组相比，在曲妥珠单抗+化疗药物的治疗方案中加入帕妥珠单抗，可以得到持续的统计学显著的病理完全缓解率(pCR)的提升。
一项名为APHINITY的III期临床中，招募了4805名HER2阳性乳腺癌患者，中位随访时间为45.4个月。在曲妥珠单抗+化疗药物的治疗方案中加入帕妥珠单抗，与安慰剂组相比，浸润性乳腺癌的复发率降低19%(HR 0.81, 95% CI 0.66–1; P = 0.045)。在笔者看来，这一临床试验意义非凡，一是新辅助疗法模型可以作为一个有效的平台来加速药物获批，二是帕妥珠单抗明显地改善了HER2阳性乳腺癌患者的预后。
卡培他滨
那些对新辅助疗法响应不佳的乳腺癌患者，临床试验CREATE-X为这部分患者提供了另一个选择，这项临床试验招募了910名亚裔HER2阴性乳腺癌患者，她们经历过新辅助疗法标准方案治疗，且尚未痊愈。试验组采用标准化疗药物+卡培他滨，对照组采用标准化疗药物+安慰剂。与对照组相比，实验组的DFS以及总体生存期(OS)都有所提高。世界上大多数国家，已经将辅助用药卡培他滨应用于临床。目前还有很多类似的临床试验正在进行，用于评其它辅助药物能给那些对新辅助疗法响应不佳的患者带来怎样的收益。
CDK4/6抑制剂
2017年取得的最重要的临床进步发生在晚期乳腺癌治疗上。在过去的几年中，第三代芳香化酶抑制剂分别是绝经后雌激素受体阳性转移性乳腺癌患者和HER2阴性转移性乳腺癌患者的一线和二线治疗药物。芳香化酶抑制剂与CDK4/6抑制剂联合用药，比这些药物单一用药能取得更好的治疗效果，这也导致了临床治疗方案的变更。CDK4/6抑制剂帕布昔利布(palbociclib)、ribociclib、abemaciclib与芳香酶抑制剂(来曲唑、氟维司群)联用的临床试验数据如表2所示。
与安慰剂组相比，试验组无进展生存期中位数提高了近1倍。尽管这些临床试验OS尚未公布，这些试验数据对于指导临床实践依然充满意义：首先，治疗方案的选择取决于毒性或经济因素；第二，推迟细胞毒类药物使用时间，有助于提高患者的生活质量；第三，口服药物比静脉注射更加方便，减少患者住院次数。
表2 CDK4/6抑制剂在临床试验中的表现
PARP抑制剂
对于BRCA阳性的转移性乳腺癌，PARP抑制剂显示出良好的活性，在未来几个月内将会成为临床治疗的新选择。在一项名为OlympiAD的III期临床试验中，招募了302名伴BRCA突变的铂敏感HER2阴性转移性乳腺癌患者，奥拉帕尼单独治疗与内科医师制定的化疗方案进行对照，奥拉帕尼组的中位无进展生存期为7个月，长于对照组的4.2个月，且毒性数据符合预期。但是PARP抑制剂对于铂耐受患者的疗效尚有争议。
结 语
尽管最近几年癌症治疗取得了很大的进步，转移性乳腺癌、三阴性乳腺癌依然是横亘在人们面前的难题。未来的临床试验将会继续推动免疫疗法、新靶点药物、抗体-药物偶联剂(ADC)、新细胞毒素药物的发展，为各类乳腺癌治疗提供更精准的治疗药物，提高临床收益。