作者： 张丽娜 王靖 张晟
农村贫困人口大病兜底工作是推进并落实健康扶贫工程的重要内容，是实施精准扶贫、确保到2020年农村贫困人口脱贫的重要举措。《经济参考报》记者调研发现，强有力的大病兜底政策切实降低了贫困人口的看病负担，很多贫困患者从中受益。
按照中央政策要求，有条件的地方，可以结合实际需求和医疗服务及保障水平，扩大专项救治的人群及病种范围。但是，记者近期在西部一些省区采访了解到，个别并不充分具备条件的地方，“超能力”实施救助政策。过度兜底导致怪相频出，贫困患者住院“赖床”不走、小病大治，儿女想办法与父母脱离关系，甩包袱给政府……
医保基金突破警戒线
由于看病住院的贫困人口激增，加之报销比例大幅提高，医保基金支出的增速明显快于筹资的增速，许多贫困县医保基金突破了警戒线，“兜底”吃力。
为解决好因病致贫返贫问题，近年来我国大力推进健康扶贫工作，不断完善大病兜底保障机制，各省区市有效拓展了大病集中救治病种范围，提高了贫困人口医疗费用报销水平。
《经济参考报》记者在西部贫困区调研时了解到，政府对建档立卡的贫困患者采取了慢病送药、免费体检、免费缴纳基本医疗保险和商业保险、先诊疗后付费等政策，并采取基本医保、商业补充保险、民政大病救助、政府健康扶贫基金的多项组合政策，2017年当地建档立卡贫困人口医疗费用实际报销比例达到90%，达到国家的要求。
为更大力度实现对贫困患者的救助，有的贫困县克服困难力争比90%还要高一些，提出建档立卡贫困人口医疗费用年自付部分不超出3000元或5000元的规定，还有的地方制定了全兜底的免费医疗政策。记者在采访中明显感受到，这些初衷很好的政策切实帮助贫困患者减轻了负担。一位食道癌患者告诉记者，他在镇卫生院手术和住院花费近六万元，得益于“大病患者救治全兜底”政策，没花一分钱就出院了。
然而，脱离实际能力竞相比“力度”的做法，难以长久维系。一位贫困县副县长忧虑地说，2017年医保基金收入8000多万元，支出7600多万元，突破了结余率不低于15%的警戒线。在另外一个贫困县，2017年医保基金花超1600万元，严重收不抵支。《经济参考报》记者发现，医保基金触底的贫困县不在少数，有的县需要靠市里调剂才得以收支平衡。
医保基金压力加大的原因还包括，基层对大病病种没有统一的认定，有的地方大幅增加大病兜底病种，有的地方干脆将医保范围内的疾病都当作大病对待。加上一些基础药物价格不降反升，如西地兰价格上涨十多倍，医保基金开支直线上升。不仅医保基金面临风险，地方政府兜底基金也捉襟见肘。随着慢病送药、免费体检、免费保险等工作启动，本来财政就很困难的贫困县“压力山大”。
住院不花钱反“赚钱”
“大病兜底”的利好信号释放出来后，贫困人口就医需求出现爆发式释放。不少贫困县医院门诊量和住院人次翻番增长，出现床位满、加病床、患者不出院等情况，小病大治现象十分普遍。
《经济参考报》记者走访了十多家医院发现，大多数医院的心内科病房已经住满患者，很多医院设立了贫困患者专门的病房和结算专用窗口，窗口上贴着“先诊疗后付费”“一站式结算”等提示语。在一家县人民医院大厅，记者看到，尽管临近中午，结算窗口还是排着长队。2017年该医院住院3000多人次，2018年仅前四个月就接近这个数字，医院方面表示，增长部分主要为贫困人口，贫困患者看的病种主要是消化、心脑血管、腰酸腿疼等慢病和小病。
记者调研了一个比较典型的贫困县，该县报销比例实现百分之百。按照当地出台的规定，贫困患者在县级人民医院，个人自付费用及政策外费用都由政府兜底，不分大小病全部实行免费治疗。当地县医院计算，医疗费全免后，2018年贫困人口住院人数增长五倍，存在贫困患者达到出院标准却不出院，达不到住院标准却坚持要住院的情形，医务工作者私下称为“伪患者”。
“不管看啥病就掏那么点钱，甚至不掏一分钱，贫困户小病也想大治。一些患者赖床不走，导致真正需要医疗资源的人进不去。说实话，医院希望有这种病人，现在药钱挣不了，医院只能靠床位费和服务费，但是政府不希望这样。”一位县卫计局局长说。
个别地方的兜底政策“关怀过度”，已经暴露出问题。2017年，一贫困县对建档立卡的贫困患者启动了“住院补贴制度”，贫困户根据住院等级不同，享受每天50元至200元不等的补贴。一位干部透露：“有的贫困户在家没事干，一算账住院不花钱反赚钱，至少能省下电钱、煤钱，还够一天吃饭用的，导致县医院内科住院的人多得住不进来，住进来的又不走。政府发现这事办坏了，2018年立即叫停。”
小病大治不仅造成医疗资源浪费，也使保险公司陷入艰难维系的状态。《经济参考报》记者采访了三家保险公司，2017年全部亏损。有一家保险公司保费是154万元，赔付165万元。另一家保费是533万元，亏损100多万元。多地社保局局长认为，目前来看商业保险公司还有积极性，主要是寄希望于政府投保额持续加大。
子女想尽办法“甩包袱”
在脱贫攻坚的过程中，一些地方不顾实际情况，“超能力”大病兜底，导致怪相频出，譬如子女想尽办法“甩包袱”，把赡养父母的义务全“推”给政府。
尽管一些地方认为，当地建档立卡的贫困患者人数并不多，2020年前的两三年内采取的高标准救助所带来的压力尚能承受。然而，如此短期救急政策，很可能导致好事没办好，一定程度上破坏了公序良俗，其产生的后遗症不可小觑。
在我国的传统文化中，给老人看病是子女应尽的义务，有赡养能力的子女更是不在话下。《经济参考报》记者在采访中发现，与竭尽全力为老人看病截然不同，一些子女想尽办法与父母脱离关系，让老人符合贫困户标准。另外，一些地方政府通过“大包大揽”，一味地给政府加砝码，忽略了贫困家庭、贫困人口子女的自主能动性。74岁的王美荣是建档立卡贫困人口，严重的心脑血管疾病影响着健康。她有五个子女，其中四个子女在外成家立业，可四个子女不仅不回来照看她，更不给老人一点看病钱。面对采访，四位子女态度冷淡地表示，他们连自己都管不过来，再说贫困户不是有政府管嘛。
非贫困户也患上“心病”，贫困边缘人群怨声不断。大病兜底政策令贫困户拍手叫好，而非贫困人口，尤其是生活在农村的贫困边缘人群抱怨声音大，认为谁还没个大病小病，利好政策一边倒不公平。75岁的王二虎是哮喘晚期病人，老伴患有高血压，现投靠城里的女儿，在街边卖矿泉水为生。“我为啥不能享受看病兜底，就因我的女儿孝顺？就因我还坚持卖矿泉水？”对此，一位县委书记深有感触。他说，随着脱贫攻坚走向深入，非贫困户对贫困户的攀比心理在加重，影响着村里的和谐。
一些贫困人口“被惯坏”，能“赖”政府一点是一点。一位扶贫干部无奈地讲，按照大病兜底政策，政府想尽办法让贫困患者年个人自付部分不超过三五千元，可县里却有几十户人连这点钱也不愿出，恶意拖欠医疗费用，需要动用各种方法来催款。一些基层干部群众认为，政府想办法让贫困患者看得起病，这是得民心的好事，但兜底不能兜得没了底线，制定政策不可只为解决眼下问题而不考虑长远，建议尽快研究形成符合实际、可持续的长效机制。