作者： 巴根
中美两国在五年内，肿瘤治疗和药物费用双双翻倍，迎来了一次大跃进。同时，2018年推出的肿瘤新药也创纪录的达到了15个，全球肿瘤市场都在快速发展。在中国，通过医保谈判，不少肿瘤用药纳入医保，多款创新药加速上市，在即将迎来新一轮医保谈判之际，不少药企都在呼吁创新药进医保，但在量与价的博弈中，有专家呼吁应当理性看待。
2018年，全球推出的肿瘤新药达到了创纪录的15个，全球肿瘤治疗支出增加了12.9%，肿瘤药物世界在2018年迎来了两个双位数的增长。
IQVIA近日发布的《全球肿瘤趋势报告2019》披露了上述数据。
1、支出和增长方面的领头羊：中国
上述报告指出，用于肿瘤治疗的支出在2018年达到近1500亿美元，同比增长12.9％，连续五年实现两位数增长。
而中国在支出和增长方面则处于领先地位，并在2018年增长了24％，达到90亿美元的总支出，尽管中国的支持性护理治疗下降了10％。IQVIA预计，在未来五年内治疗支出增长率将达到11%-14％，复合年增长率将使总市场达到200-230亿美元。
在过去的五年中，中国的肿瘤支出增加了一倍以上，这主要来自现有品牌药的使用增加，而新推出的药品贡献较少。在人均支出方面，中国的人均支出仅为4.5美元/人，而美国为173美元/人。
从全球来看，抗癌药物的支出高度集中，排名前38位的药物占总支出的80%，过半的抗癌药物其实年销售额不到1.436 亿美元。
在药品数量和适应症方面，在过去五年中，57种新推出的肿瘤治疗药物获得共89项适应症的批准，其中一些药物治疗多种肿瘤类型。
过去五年中，几乎三分之一的批准适应症是血液系统癌症，所批适应症达到28项，实体瘤中肺癌最多，达到12种，其次是乳腺癌和黑色素瘤，分别是7和6项适应症，而其他实体瘤种大多为1-3项适应症。
此外，2018年全球市场推出了创纪录数量的新肿瘤药物，为患者带来了新的治疗选择，并继续改变了不到五年前引入免疫疗法所产生的治疗模式。2018年，larotrectinib获批治疗携带NTRK基因融合的实体瘤患者，这是第一款获批时“不限癌种”的靶向疗法。
2、肿瘤学研发管线稳步增长
由于肿瘤管线中靶向治疗的数量不断增加，处于研发后期的药物管线数量从2017年的711个增加到2018年的849个，扩大了19％，而与2008年相比，则增长了77%。在2018年的后期研发管线中，91%的疗法是靶向小分子或者生物制剂疗法。靶向生物制剂比2017年增长了30%，而靶向小分子疗法增长了14%。
在后期肿瘤学研发中，新兴生物医药公司当起了唯一的主角。目前，全球共有700余家公司在进行后期肿瘤学研发，其中包括29家学术研究机构，626家新兴生物医药公司，28家全球销售额过50亿美元的大型医药公司和28家中型公司。
目前，大约有450个癌症免疫疗法在不同阶段的临床研发阶段，这些疗法的作用机制达到60多种。处于3期临床阶段的在研疗法包含9种作用机制，而早期研发管线中的在研疗法包含62种不同作用机制。
2018年研发管线中的癌症免疫疗法总计治疗43种癌症类型，其中治疗25大癌症类型的在研疗法包括52种不同的作用机制。PD-1/PD-L1抑制剂类型在用于治疗14种不同癌症类型，其中包括血癌和实体瘤。在25大癌症类型中，接近一半是血液癌症，其中治疗急性骨髓性白血病（AML）的在研疗法包含12种不同类型的新一代作用机制，例如INDO抑制剂，OX40受体激动剂和CD33调控剂。
由于治疗的新途径得到了越来越多的关注和投资，在2018年的后期研发管线中，包含基因疗法、细胞疗法和核苷酸疗法在内的下一代生物疗法接近100种，与2013年相比接近翻倍，比2017年也增长了32%。
报告认为，PD-1 / PD-L1检查点抑制剂仍然是最成功的免疫肿瘤治疗方法，配方（如口服）或免疫治疗组合与靶向治疗（如TKIs）以及下一代生物治疗药物的改进可能会促进肿瘤治疗的突破。
3、新药成功率下降
在2018年启动的肿瘤学临床试验数目达到1170个，与2017年相比增加27%。其中1期临床试验数目在过去3年中显著增长，与2015年相比，涨幅达到46%。2期和3期临床试验的数目自2013年来稳步上升，与2013年相比，2期临床试验数目涨幅达到100%，3期临床试验达到83%。
但值得关注的是，肿瘤学新药开发的成功率仍然有限，在2018年虽然有15款肿瘤学NASs上市，但由于1期临床试验和3期临床试验的成功率有所下降，新药开发成功率只有8%，比2017年有所下降。
开发创新抗癌新药仍然是一个缓慢的过程。在2018年上的新药从最初专利申请到新药获批上市，研发过程平均需要10.5年。这一数值与2017年相比减少了4年，与从2007年至今的平均值相比减少了一年。在所有试验阶段，2018年肿瘤学试验的平均持续时间为3.2年，而所有其他治疗领域为1.8年，相差超过40％。
肿瘤学疗法得益于监管机构提供的特殊资格认定。例如，获得突破性疗法认定的有效药物可以在完成1期或2期临床试验后就获得批准。在2018年，获得突破性疗法认定的药物的研发时间为10.1年。
在抗癌疗法可及性方面，IQVIA的研究发现，只有美、德、英、法、意、加等9个国家的患者能够获得近期上市的全球性抗癌药物。
4、进医保或许是把双刃剑
报告显示，新药的平均年支出继续呈上升趋势，2018年，每种药的支出介于9万美元到30多万美元之间，平均新药支出为17.6万美元，低于2017年的20.9万美元，但高于2012-2018年平均支出14.3万美元。
美国肿瘤药物支出自2013年以来翻了一番，2018年支出超过560亿美元，其中90亿美元的增长来自PD-1/PD-L1抑制剂的使用。过去五年，中国肿瘤治疗的支出也同样翻了一番。但这大量的支出和企业倡导创新药纳医保引来了担忧。
“过多的提倡肿瘤药纳医保，对药企不好。”4月在北京举行的一场医药政策研讨会上，一位来自国务院发展研究中心的专家向在座的药企代表告诫道。
这位专家认为，过多的高价肿瘤药进入医保后，药企可能面临的是更强的压价，如果医保最终走向药品增多、报销比例下降，“（各方）可能什么都实现不了”。
而据E药经理人获悉，目前国内的创新药对纳入医保表现积极，已上市的几款PD-1中不少都在争取进入医保目录，甚至有业内人士表态国产PD-1一定能够借2019年的医保谈判进入目录。也有外企表示，今年将有超过5个产品考虑纳入医保或准备参与谈判。
在地方医保上，这种积极姿态更为明显。2018年末，默沙东的PD-1单抗可瑞达纳入了深圳重特大疾病医疗保险增补目录。而就在上个月，君实生物特瑞普利单抗(黑色素瘤适应症)与默沙东可瑞达(非小细胞肺癌适应症)被纳入珠海市补充医疗保险恶性肿瘤自费药项目药品目录(第三批)，符合条件的参保人可以享受恶性肿瘤自费药项目待遇。
去年，17款抗癌药通过谈判纳入医保，而其中有10种药品均为2017年之后上市的品种。
然而，有评论认为此次参与谈判的药企似乎有股无法言说的“委屈”。17种新纳入医保的抗癌药最低降幅都达到了31%，降幅最大的达到80%，尽管在谈判中制药企业代表纷纷表示“让谈判成果社会效益最大化、让广大参保人实实在在享受到医保改革的红利”。但“以价换量”是否一定能够带量销售额的增长，对于部分进入中国市场比较短，而且还在专利期的药物，药企仍面临不同的可能性。而药企的压力则体现在研发投入成本与“回本”的博弈，此外，医保的控费意志已在仿制药上显现，而如果药企过多呼吁高价创新药纳入医保，创新药是否也会面临控费压力，引人猜想。