来源：基层医师公社/安徽省卫健委
编辑：于小渔
紧密型县域医共体说了这么久，落实起来到底什么样？
5月份的时候，国家发布了《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》，要求对到2020年底，在500个县（含县级市、市辖区）初步建成目标明确、权责清晰、分工协作的新型县域医疗卫生服务体系，逐步形成服务、责任、利益、管理的共同体。
地方究竟如何落实？又在国家的基础上推出哪些新的举措？安徽省交出了答案。
近日，安徽省人民政府办公厅发布《关于推进紧密型县域医共体建设的意见》（以下简称《意见》），对医共体内的各个方面进行详细规定，医共体内的编制、绩效、药品管理等都将发生变化。
2019年，安徽将在全省37个县（市）开展紧密型县域医共体建设，到2020年，实现紧密型县域医共体县（市）全覆盖，目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制和责权一致的引导机制趋于完善，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式基本建立。
如何实现目标？关键是利益链接。只有让医共体内部的机构和人员责任同担，利益共享，才能使其真正紧密起来。
基本公共卫生资金打包，结余部分用于人员奖励
医保打包付费都听过，公卫资金打包倒是很少听说。《意见》指出，建立密切利益共享机制。打包城乡居民基本医保基金和基本公共卫生服务资金，结余留用，合理超支分担，建立紧密型利益纽带。
基本公共卫生服务经费按医共体人头总额预算，及时足额拨付医共体，交由医共体统筹用于医防融合工作。强化疾病防控，购买服务，考核结算，量质并重，医防融合，做实健康管理，促使医保基金支出减少。
具体做法是：
财政部门按季度将基本公共卫生服务经费预拨给县卫生健康委，县卫生健康委在经费到账10个工作日内预拨医共体牵头医院专用账户。医共体包干统筹，用于基本公共卫生服务和家庭医生签约服务，促进医防融合。牵头医院按预算的70%，将乡镇卫生院和村卫生室预算经费按季度预拨乡镇卫生院。其余资金根据相关考核情况核拨。
对于基本公共卫生服务经费结余部分，要按规定统筹用于医共体医防融合服务人员奖励。
“两卡制”系统考核公卫结果
“两卡制”是安徽省首创的公卫考核方式。是居民在获得签约服务后通过身份证以示认可，服务数据方可传入系统确认；医务人员通过刷自己的绩效卡以示该服务由该医生提供，刷卡后系统自动计算工分和劳务报酬。
用两张卡完成一次公卫服务记录，可以有效控制公卫造假，促进考核公平、公正。随着试点阶段的结束，安徽省将全面推开“两卡制”。
《意见》指出，医共体内基本公共卫生服务经费结算。医共体牵头医院负责，根据医共体医疗卫生机构实际提供公共卫生服务工分数量、支付标准，按“两卡制”系统考核结果，据实结算。
医共体内部八大统一
紧密型医共体之所以称为紧密型，就是因为其各项管理都要严格统一，以此做到步调一致，上下融合。
《意见》要求紧密型县域医共体的运营管理要做到八大统一。
1、统一行政管理
健全完善医共体章程，按照不同功能定位，履行职责。牵头医院对乡镇卫生院实行一体化管理。乡镇卫生院对村卫生室实行一体化管理。
2、统一人员管理
医共体拥有内部人事管理自主权，按照乡镇卫生院编制周转池制度实行编制统筹，岗位统筹，实行“县管乡用”“乡聘村用”，根据岗位需要，人员统一调配。
牵头医院拥有对医共体内乡镇卫生院院长任命权或推荐权。牵头医院拥有人员招聘和人才引进自主权。
3、统一财务管理
乡镇卫生院财务实行由牵头医院统一管理、独立核算的管理制度。乡镇卫生院长对本单位财务会计工作及会计资料的真实性、合法性负责。
财政投入资金由县级卫生健康行政部门拨付，按规定的资金用途安排使用。乡镇卫生院大额资金使用由牵头医院按规定审批。
4、统一绩效考核管理
按照统一的二类事业单位绩效考核原则，开展医共体内医疗机构绩效考核与分配。牵头医院负责指导、审定乡镇卫生院的绩效考核与分配方案，规范开展绩效考核。
5、统一医疗业务管理
牵头医院按照统一规章制度、统一技术规范、统一人员培训、统一业务指导、统一工作考核要求，对乡镇卫生院的医疗、护理、检查检验、院内感染、公共卫生服务等业务，进行全面的质量控制和安全管理。
医共体各成员单位建立严格转诊病种目录，加强转诊质量管理。
6、统一药械业务管理
牵头医院组建医共体中心药房，统一负责医共体药械采购配送和药事管理等，指导检查乡镇卫生院药事管理、合理用药等制度执行。
医共体内统一用药范围、统一网上采购、统一集中配送、统一药款支付。全面配备，优先使用国家基本药物。
7、统一医保基金管理
医共体牵头医院负责成员单位医保基金预算、拨付、考核、分配，配合做好不同医共体之间和县域外转诊病人费用结算，推进按病种付费等支付方式，防控欺诈骗保行为。
8、统一信息系统
医共体内部基本医疗、公共卫生、运营管理等信息系统互联互通，逐步实现电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享，建立远程会诊和影像、心电等远程诊断中心，远程协作、资源共享。信息系统统一运营维护。
落实编制周转池制度
编制周转池也是安徽首创的解决基层编制新药方。“周转池”是指把基层医疗机构的空编岗位收集起来归到县（市、区）里，都放入到一个“池塘”，然后按照基层所需再把这些编制岗位分配下去，根据每年所需编制岗位数量的不同做动态调整。
这个药方在紧密型医共体中更为适用，将医共体内的空编收集在一起，分配给有需要的岗位，使得急需人才的基层医疗机构可以有编可用，让那些长期空编的岗位不被浪费，使医共体能够更加紧密和统一。
《意见》明确，在县级公立医院、乡镇卫生院落实编制政策和编制周转池制度，建立紧密型医共体柔性人才流动机制。落实医共体牵头医院用人自主权，建立能上能下、能进能出的灵活用人机制。
另外，在前面提到的“八大统一”中也提到，要按照乡镇卫生院编制周转池制度实行编制统筹，县管乡用，乡聘村用，人员统一调配。
绩效管理多元化、公平化
《意见》指出，按照“两个允许”的要求，落实有利于调动医务人员积极性、符合医疗卫生行业特点、体现以知识价值为导向的薪酬分配制度，完善与紧密型医共体相适应的绩效工资政策，健全与岗位职责、工作业绩、实际贡献紧密联系的分配激励机制。
1、事业一类保障、二类绩效管理
通过紧密型医共体建设，基层医务人员绩效由单一收入变为多元化绩效管理。乡镇卫生院实行“事业一类保障、二类绩效管理”。
这种管理方式能让基层医疗机构管理更加灵活，拥有的自主性更大，在提高收入和工资水平上被给予更大的空间。
此做法最初在广东实行，2018年12月，国家卫生健康委召开会议，公布要推广广东省基层医疗卫生机构实行“公益一类财政供给、公益二类绩效管理”等改革经验。
马晓伟主任做出批示：广东的做法调动了基层医务人员的积极性，应当予以肯定，向全国推广经验。
不少地方已经在探索和实行这种绩效管理方式，这次是安徽省，相信接下来会有更多地方推广。
2、双向转诊纳入绩效考核
平均住院日、三四类手术占比、下转率等指标纳入牵头医院绩效考核，上转病人跟踪负责纳入对乡镇卫生院责任人绩效考核。
3、加强下沉医务人员的补助、奖励
制定并落实医共体医疗服务收入结算与分配办法，下沉医务人员开展诊疗服务收入（扣除成本）合理切块用于牵头医院下沉医务人员的补助、奖励；或将基层医疗机构业务增量部分的3-5%用于牵头医院下沉医务人员的补助、奖励。
4、落实村卫生室补助政策
紧密型县域医共体是县域内医联体建设的主要模式，让之前“各自为政”的医疗机构拧成一股绳，才能最大化发挥医疗资源价值，快速提升基层医疗服务能力。
但医联体想真正健康顺畅地运转，还需要在运营机制、分配机制、人员流动等细节方面不断磨合，在经验积累中探索前路。