作者：Linan
6月15凌晨，当大多数人正在酣眠时，一场声势浩荡的医耗联动改革正在北京市内近3700家医疗机构上演。将近10万名的医务人员坚守在一线岗位，各大医院将在零点把全部医疗服务项目及取消加成后的耗材新价格切换进入医疗机构信息系统，场景堪比“除夕夜”。医院信息系统的成功切换标志着医耗联动改革的顺利启动。
值得一提的是，上次医改大动作是在2017年4月8日“医药分开综合改革”时，和这次一样是对破除医疗机构不合理补偿机制的重大改革。2017年主要是取消药品加成，今年主要是取消医用耗材的加成。
在系统成功切换后，北京协和医院首位就诊患者的检查费用由医改前的450元，降到了345元，下降幅度达到23.36%。北京市推行医耗联动改革，降低大型仪器设备检验项目价格，控制检查费用；同时提升中医、手术等医疗服务项目价格，体现医务人员的技术劳务价值；取消医用耗材加成，降低耗材价格，实施医用耗材联合采购和药品带量采购等，具体来看，患者就诊费用有升有降。对于这场改革，行业人士称之为是“以耗养医”时代的终结。
“以耗养医”被彻底打压了吗？
对于取消医用耗材加成，医用耗材集中采购全国各地已有探索。客观来说，彻底破除“以耗养医”还为时尚早。观察北京此次推行的医耗联动改革组合拳，我们不难发现取消药品加成、4+7带量采购模式等影子，不过大家都知道单独地取消医用耗材加成，一味压低药品、耗材的虚高价格并不能改变医院以药品、耗材的补偿机制。
此前公立医院的补偿机制是由服务收费、药品加成收入和政府补助，现在在向服务收费和政府补助转变。政府投入在逐年增长，去年各级财政补助公立医院2705亿元，但这仅仅只占医院总收入的10%左右。剩下的90%左右的补偿要靠提供的医疗服务上。
早在2017年全面推开公立医院综合改革时，所有省份都调整了医疗服务价格，但由于着力点在调整弥补取消药品加成减少的合理收入，部分医疗服务价格低于成本、比价关系不合理的问题还没有解决，效果并不理想。
针对这一问题，随后各地都在积极深化价格改革，据新浪医药在国家卫健委处了解到，2018年又有19个省份调整医疗服务价格，山东、广东、福建等省份明确规定每年调整1次价格。医疗服务动态调整的机制在推行，整体态势看好。从末梢倒推，如果医疗服务价格低于成本、比价关系不合理的问题持续存在，补偿机制不到位，“以耗养医”的现象还将会继续生长。
规范诊疗行为，DRG付费改革是一剂猛药
近日，国家卫健委体改司巡视员朱洪彪在关于公立医院综合改革新闻发布会上总结指出，建立以公益性为导向的补偿新机制，主要将通过规范诊疗行为，降低药品、医用耗材的虚高价格，调整医疗服务价格等联合进行。
说到规范诊疗行为，医保作为支付方，推出的医保支付方式改革无疑是一剂猛药。此前，我国医院施行的是传统的按项目付费方式，这种方式完全粗放，刺激医生多开药、多用耗材，多做检查。
而这当中按病种付费（DRG）相对来说比较有约束力，这种精细化的支付方式是按照每一个相似病组的固定额度支付，即医保给每一个病种支付的费用已固定，医院在考虑成本受益时，自然会减少药品和耗材的使用。在这种制约下，医生若是为了一己私利，不合理使用耗材，将会给医院整体利益带来损失。
当前我国30个城市在推行DRG改革试点。6月5日，国家医保局联合财政部、卫健委、中医药局正式下发《按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单》的通知。提到DRG试点工作将于2020年模拟运行，2021年启动实际付费。这意味着不到3年时间，DRG付费就全面来临。
在对试点工作相关要求中，要求各试点城市在统一使用国家制定的疾病诊断、手术操作、药品、医用耗材和医疗服务项目编码的基础上，根据DGR付费的要求，完善医保付费信息系统，处理好与试点医疗机构的数据接口，确保试点医疗机构与医保支付系统的顺畅对接。
并提到各试点城市在开展DRG试点的同时，要进一步完善医保总额预算管理制度，对不能采用DRG结算的病例，进一步推进依据大数据的按病种付费、按床日付费和按人头付费工作，建立多元复合医保支付体系。
医改明星詹积富曾在超级医保局问世猜想中也谈到，医保局接下来将会加快推进以按病种收付费为主的复合型支付方式改革，推行“同病同价”；探索医保分类精准支付改革，改革现有医保药械和医疗服务项目不分药品属性、项目类型、价格高低均按统一比例报销的制度。
我国医保支付改革探索已久，已经慢慢有了自己的特色，可以预见今后将会是以按病种收付费为主的复合型支付方式改革，医保支付更趋于精细化。总体来看，DRG付费未来将会是编码付费，医生的诊疗行为会严格受限。在3年不到的时间，公立医院医疗服务价格改革、医务人员薪酬制改革又会呈现出什么样子？我们一起拭目以待。