作者：王晨 谭卓曌 毛晓琼
医生薪酬改革，是重新定义医护人员价值的一个机会，也是引导医疗行为唯一的、最关键的指挥棒。
2019年6月中旬，在国家卫健委召开的新闻发布会上，“全国2800多家公立医院开展薪酬制度改革试点”的新闻，迅速成为各方关注焦点。
政策制定上的进展更快。据知情人士透露，人社部将于年内制定完成公立医院薪酬制度改革的指导性文件。“从5月份开始，一些模拟测算等细节性的工作，已在进行。”
当看到改革方向中有“两个允许”——允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励后，一位中部某省退休多年的三甲医院院长，激动无比。
15年前的2004年，在退休前一年，他向市委领导递交了他所在医院的薪酬改革方案。这份以调高工资水平、改革绩效工资分配方式、拉开人员收入差距为目标的方案，不仅被市领导认为多此一举，也遭到了医院内部“关系户”职工们的联名反对。
在当时的政府官员看来，这位院长有点“拎不清”。2004年前后，正值中国医保大发展，医保基金充足，百姓的医疗需求井喷式释放。一时间，公立医院人满为患。一个县医院的年收入都有近亿元，医护人员收入极其稳定，薪酬总额远超过其它事业单位的员工。
按照官员的逻辑，这个时候自主进行公立医院薪酬改革，只会激化其它事业单位的不满，实在是不合时宜。
这位当时在医疗领域工作近40年的院长，却有完全不同的逻辑：“医务人员的绩效分配方式，是医生行为的指挥棒，直接影响医疗行为。”那时他已看到，医生一方面作为事业单位的员工，工资收入受人社部事业单位薪酬规定的限制，远低于市场价值；另一方面，他们又是医疗市场经济行为的主体，卷入高达万亿产值的医药市场中，被药品、耗材回扣这些“灰色收入”裹挟。畸形的收入机制，势必影响医疗行为，反应在老百姓的账单上的是越来越多的药费，最终会侵蚀医保基金。
末了，他又补上一句，日子好过时，改革相对容易一些，如果等到各种矛盾都尖锐时，再改就难了。
一语成谶。多年来，医院和医生扭曲的收入机制，成为畸形医疗行为的主因，最终导致医疗费用居高不下。近年来，各地医保基金早已不复当年充裕的情景，部分地区更是面临穿底的危机。
公立医院薪酬改革由此再出发。在新医改近十年后，在发布药品采购、流通领域的诸多试点文件之后，2017年，人社部、财政部、卫计委等多个部委，终于推出了公立医院薪酬改革试点的方案。
与此同时，国家层面继续高举高打，整治药品、耗材价格虚高。尤其是2018年末以来，新成立的国家医保局放出“4+7药品集采”的大招，北京地区又推出“医耗联动”等举措，这些力度极大的措施，对医药、耗材领域的生产企业进行了一次大洗牌，被业内称之为“拨乱反正”。
政策制定者已经意识到，意在挤干药品、耗材领域水分的政策，必须配合公立医院医生薪酬机制的改革，否则调动不了医护人员的积极性，最终很可能像以往的诸多改革政策一样，按下葫芦浮起瓢，无疾而终。
新医改兜兜转转，终于开始直面公立医院薪酬改革这一块难啃的骨头。
医生工资单的秘密
已近不惑之年的医生李立（化名），13年的职业生涯中有10年是在南方某省最大的三家公立医院之一度过。如无意外，他将继续在这里工作，直至退休。
像他这个年纪，38岁，医学院博士毕业后就在省城大型公立医院工作的医生们，履历极其相似，大多是主治医师、中级职称。相似的还有他们的工资。
李立的工资单上的条目和数额，和在北京一家三甲医院工作的泌尿科医生王喜（化名）几乎一样。他们所在的地区都是2017年公立医院薪酬改革的试点城市，试点城市的医生奖金发放比非试点城市更自由灵活，简而言之，奖金更高。
他们显示在电脑系统上的每月基本工资是5000多元，奖金收入每月在1万到2万之间浮动，加上3万左右的年终奖，扣掉各种费用后一年能拿到手20万—25万。基本工资和政府制定的事业单位薪酬相关，奖金（正式叫法是“绩效工资”）则和医院的内部管理有关。
工资单上仅占总收入不到20%的基本工资，是他们事业单位编制身份的象征。这项只有几千元和级别挂钩的基本工资，在医生退休后在工资单上的比例会升高到90%以上——几乎是他们在体制内收入的全部。
基本工资在事业单位机构中被称为“档案工资”，不管身份是医生还是教师，这一部分大致相同。这是公立医院薪酬改革中最难改革的一部分，它和中国整个事业单位系统息息相关。一位曾在财政部工作的人士谈到，一度谈论过提高医生的档案工资，但被地方政府反驳：“如果提高医生的档案工资，教育部门怎么办？教育部门肯定也要提高，教育部门是政府全额拨款，政府财政肯定负担不起。”这意味着，除非改变公立医院的事业单位性质，否则档案工资的改革几无可能。
工资单上被称为“绩效工资”的那一部分，占李立和王喜工资收入的80%左右。每个医院按照自己的绩效分配原则自主制定，根据每个科室业务特色的不同，会有明显的区别。大多数的公立医院有一个绩效分配委员会，将每个科室的绩效费用分配到不同的科室；每个科室都有相关人员，根据每个医生级别和职务的不同，乘以不同的系数，将奖金分配到各人。
以往，公立医院按照事业单位的管理办法，医院绩效工资严格遵循工资总额预算管理，医院可分配的绩效奖金有固定限制。有时连加班费的发放，都会违反《违规发放津贴补贴行为处分规定》。随着公立医院薪酬改革试点的开展，这一规定在执行时有不同程度的松动。
李立这几年的奖金，浮动不大，2018年的奖金在1万2千元左右浮动，主要与各项医疗服务提成相关。李立所在的公立医院，医生的挂号费有不同分级，普通医生的挂号费只有10元，随着医生的职称和影响力的提高，门诊也会有挂号费50元的“精医”门诊，150元的“名医”门诊。在他所在的医院，有一位全省闻名的内分泌科的正高职称的医生，医术精湛，许多患者慕名而来，每天几十个名医门诊号总是一抢而光，按照一定比例的提成后，这位医生一年仅挂号费的收入就高达百万元。
绩效工资也会随着具体工作的变化而改变。2019年，李立所在的医院开设了国际门诊，他每周有两天在国际门诊值班，国际门诊的费用高于普通门诊，直接让他每个月的收入提高几千元左右。李立的科主任，每个月有两次按照他们省创建医共体的规定，去下面的对口县医院值班，每次值班的补贴，也计入绩效工资。
即便公立医院医护人员的奖金拉开了每个人的收入档次，但这个档次拉开的并不大，每个人的收入在科室内也不是秘密。李立的科主任，是副高职称，工作20多年，他个人信息系统的页面有时挂在电脑上不关，其中有工资明细。一次，李立关电脑时无意中看见，科主任的基本工资为7000多元，绩效工资仅比李立高3000多元，一年的收入不到40万。
看到比自己工作年限多10年的同事，收入竟然比自己高不了多少，李立心中的感受并不觉得惊喜，而是有些悲凉。“这预示了10年后，我在这个医院的收入。”他说。
工资单上的收入不是全部
“我对现在的收入还算满意。”李立的回答让人一愣。经过多年艰苦的医学院教育，工作13年，一年25万左右的收入，在这个每平米房子涨到4万以上的城市——觉得满意，或许是因为人到中年，越来越安于现状的佛系。他所在城市的大型公立医院名医们，大多居住在这个城市开发的每平米6-7万元的高档小区里，这难免让人怀疑这句话是否是他的真实感受。
“公立医院的收入只占我全年总收入的一半多。”原来他的前半句，只是甩了一个相声里的包袱。其余25万的收入，来自于他进行多点执业注册后，选择的一家知名私立医院，每周末过去2天，一天的出诊费是3000元。
对大多数的医生来说，总收入一直分为工资单上的收入和其它收入。工资单外的那部分收入，从早些年的以药品回扣、红包为主的灰色收入，逐渐多元化。
他所在的省份，一直对医生的多点执业持开放态度，而他所在的公立医院的管理层，也没有对医生的多点执业有过多限制。但多点执业一年20万左右的收入，也并不总是稳定的。“有的时候，公立医院的事情特别多，周末要加班出诊，就过不去。”李立说。
在他看来，医院不反对情况下的多点执业，比起院内的灰色收入，让他舒服许多。他记得在他2006年刚毕业工作时，每到下班时间，科室外的医药代表排成一排，和医生见面。有医药代表要他的手机号码，刚毕业的他不理解，医药代表意味深长地看他一眼：“小伙子，你不懂吗？”他很快就懂了——药品回扣当时已成为科室乃至整个医院默认的潜规则，在2008年、2009年最为猖獗。
另一位李立所在城市的最大三甲医院的年轻医生，还记得4年前参加工作后第一次拿回扣的场景。科室里的一个前辈，单独把他叫到办公室，递给他一个信封，什么话也不说，里面有一千元钱，整个氛围神秘压抑。那个前辈是医疗组组长的心腹，所有的医药回扣会统一给到这个心腹手上，由组长指示他按照比例分发下去。他最多的时候拿过2000元，和他同科室的医生，有的一个月拿过8000元。他所在科室的药品回扣主要来自中成药，那些没有太大治疗效果、对人体没有坏处，价格也不便宜的药，让他觉得很纠结。“来这里看病的病人，家庭条件都不算太好，多开几个中成药，即便是医保报销一部分，他们自己也要多付一两百块钱。”在内心的不安中，他便很少开这些中成药。
2011年，李立所在城市里多个公立医院信息科的职工为医药代表提供“统方”被判刑。从此，他所在公立医院对回扣一事开始进行严格管理。对回扣一直持反对态度的李立，毕业五年来拿的大都是阳光收入，2011年，他在公立医院的全部收入只有14万元。那一年，他辞职去了一家知名连锁私立医院工作，收入立马涨到了近40万元。在私立医院工作三年后，他逐渐意识到私立医院对年轻医生的科研工作没有什么帮助，医院管理层只在意医生看多少病人。而在公立医院，医生的科研成果直接关系到医院的排名，从医院管理层到科室主任，都全力支持医生进行科研项目研究。在他出示的手机信息里，几乎每天医院都会发送国内外知名专家的讲座信息。
2015年，他所在的省份出台了医师多点执业的实施细则，同时在两家医院工作成为可能。他回到了原来的公立医院，并和这家私立医院签订了每周出诊的协议，私立医院工作人员帮助他完成了多点执业的注册后，他便开启了如今的执业模式。
阳光工资和他几乎一样的北京同行王喜，收入在近两年比李立少很多。尤其在2019年，他的实际月收入，工资单之外的额外收入很少。
北京的公立医院挤满了来自全国各地的患者，像王喜一样的医生，加班是常态。“996对我们来说都是轻松的。”王喜回忆，在5月份，他一共值了11天班，每个班的时间是24小时，加班费是100块，值班的第二天，依旧要正常上班。此外，尽管国家政策鼓励多点执业，一些北方城市的公立医院管理层却反对医生多点执业，任何未经医院同意的“多点执业”都是禁止的。王喜坦言，他的科主任在周末总去外地飞刀出诊，一次诊金能有几千块收入，但像王喜这样的年轻医生，很少获得飞刀出诊的机会。
以往医生的灰色收入，药品和耗材回扣，在这几年管理尤为严格。不管在北京还是南方城市，医院开会几乎次次都提坚决禁止拿回扣，一旦被院方发现，就要取消行医资格。重回公立医院的李立发现，以往站在课室外排队的医药代表依然存在，只是他们暂时改变了和医院打交道的方式，他们由赤裸裸地直接给钱，变为每周医生开会时给科室医生订盒饭。“订的是最好的盒饭，一个四五十块，一次所有盒饭的花费大约3000元。”——这3000元，原本是之前医药代表一个月给一个医生的数额。
医生薪酬的下降
像李立一样，能够多点执业的医生毕竟是少数。随着医疗改革的深化，医生首先体验的是薪酬的下降。
在上海某知名三甲医院工作的内分泌科医生杨雷，在医院实行药占比考核后，每年都有一、两个月总收入会有明显的下降。当国家控制药费的举措日趋严格后，那一个往年收入最低的几个月份，可能会持续全年。
他是门诊医生，所在的科室大多数是来开药的慢病病人。一个国际知名医药公司生产的一个降糖药，是在中国风靡数年的明星产品，每年为这家跨国药企贡献几十亿的利润。药品的价格高，效果也好，是糖尿病治疗领域的一线用药。更重要的是，公司给医生的政策也不错：每增加一个新病人使用这个药，医药代表给的费用是200元。
糖尿病新增病人群体巨大，每年上百万。像杨雷这样的医生，虽然不会只为了收入给病人开无效的中成药，但这类效果好的、临床路径明确的一线用药，他们并不抗拒接受医药代表主动给予的“费用”。
每个月开这一类型的药品，一个月的“收入”接近一万。但这种收入并不稳定，在每年医院的药占比考核中，到了最后一个季度，要限制药品使用数量时，这个药往往成为被限制使用的目标。2019年，尽管和这个药相同通用名的国内仿制药已通过一致性评价，这类药暂时未出现在第一批药品带量采购中，但医院为了控制药费，自主延长了这个药的停用期。杨雷的收入，立马下降了近一半，跌到一万出头。尽管这个药在停用几个月后，又恢复使用，但杨雷依然觉得这种“收入”会越来越不稳定，对自己收入的预期也越来越消极悲观。
后来，杨雷了解到，从去年开始，在严格的药占比考核中，医院限定了部分药品的总量。例如某种药一个月只能开1万盒，开到这个量就不能再开了，这立马导致科室和医生改变了用药习惯：每个月的头几天，抢着开药，一般到第10天左右，就会把限额用完。体现在病人处，就是多年来习惯用的药品忽然变得时有时无。
杨雷体验到的薪酬明显下降，在公立医院慢病领域的门诊医生那里尤为突出。尤其在执行国家4+7药物集采领域的城市，在相关慢病治疗领域，只能开集采目录中的药品，大部分的“灰色收入”消失不见。
杨雷等医生感到的不适，和公立医院薪酬改革的大背景息息相关。在《深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务》(国办发[2018]83号)中，曾多次提到薪酬制度改革，在公立医院已全面推开综合改革、全部取消药品加成，涉及一系列的利益调整的大背景下，部分地区改革要求公立医院现实年度业务收入增幅不能超过10%、药占比不能高于30%、百元收入（不含药品）的卫生材料消耗不能高于20元等，药品加成全部取消。部分地区同时耗材加成也被取消。
先砍费用再调结构的改革，最先让医生感觉到的就是薪酬下降。而医疗服务价格调整弥补到位需要一定的周期。在公立医院取消药品耗材加成，医院的收入受到很大影响之后，有的试点地区的医院甚至出现医生收入下降的情况，这无疑加剧了公立医院薪酬改革的难度。
国家卫健委卫生发展研究中心研究员江蒙喜的一段话概括了公立医院薪酬改革面临的难题：“全部取消药品加成和改革流通领域，初衷是实现公立医院经济补偿新旧机制的平稳转换，将医务人员工资阳光化。但最终的转换、落实，需要薪酬制度改革的突破，这是巩固和完善公立医院运行新机制的最后一公里。随着公立医院改革的深入，这最后一公里也是最堵和最艰难的一公里，导致部分公立医院和医务人员对取消药品加成政策和流通领域改革积极性不高，甚至存在抵触情绪。”
DRG等考核方式改变医生激励机制
15年前，那位试图改革所在医院绩效考核方式的院长，之所以遭到院内“关系户”职工的反对，是因为他提出的方案还是在事业单位薪酬管理的大框架下进行的。
他提出封存医院职工的“档案工资”，即档案工资只在职工退休后执行，当地公务员进行档案工资调整时，也按照规定调整。但在职职工工资完全按照医院指定的绩效考核规则来发放。医院工资的总量还是遵守当地人社部门规定的封顶线，这意味着，虽然打破医院大锅饭机制，但总盘子不变的话，干活少的人的收入会少很多，因此，那些混日子的关系户强烈反对，写了多封有关这位院长的举报信。
2018年的薪酬改革在大背景上，比15年前那位院长的尝试相比有极大突破，在绩效管理上突破了总额限制 。
如何给医生加薪，极其考验医院管理层的智慧。
李立所在医院的绩效管理，曾遭许多医院院长和专家的诟病，以挂号费和手术费提成为主的绩效改革方式，被认为有导致过度医疗的嫌疑。国家相关部门也出台过不得将医生收入和工作量挂钩的规定，但这一规定却因导向大锅饭的结果，更遭质疑。
北京市在6月份执行的3700多家医院参与的医耗联动，取消医用耗材加成的同时，一次性提高6621种医疗服务项目价格，改革的大方向很明确：砍掉耗材加成，将医生的劳动价值以提高服务项目的方式呈现。
提及这次改革，王喜谈到，这次的手术项目费用的计算方式，比起以往单纯提高一个手术费用的方式科学了许多。他认为：“手术叠加收费的比例高了。我们做一个膀胱肿瘤切除可以计费成尿道扩张+膀胱活检+膀胱肿瘤切除，这样更能反应大夫工作价值。上次改革改的是单个手术计费，一个4级手术，3个大夫做3个小时，无非从500块长到了1000块，看上去有100%的涨幅，但根本无法我们每个医生的劳动价值。”
但并非北京市涉及到的医生，都有王喜这样的感受，一位北京三甲医院的骨科医生，直接指出，在行政主导下的手术项目的价格的调整，还是不够合理，不反应真实的市场价格和医生劳动价值。
李立所在的医院在今年4月份，引进了DRGS考核。以往医生开医嘱时，不会从固定的临床路径中来选用药品，医生的用药决策有时会受药企回扣的影响。但在DRGS的诊疗过程中，每个疾病的治疗阶段开哪些检查，用哪些药，都已打包好。如果医生从DRGS打包中选择药品，药品有10%是从设计好的临床路径里导入进来的话，医疗组会有5000元的奖励。平均每个人约1000元左右。这对医生来说，也是一种激励。
在这次公立医院薪酬改革试验中，以往制约公立医院薪酬改革的事业单位工资调控水平的封顶，会被逐渐打破。但对人性的制约，需要更多的管理智慧来驾驭。有一个质疑，贯穿公立医院薪酬改革始终：如果医生的基本工资和绩效工资大幅提高后，企业再送回扣，是否所有的医生都会经得住考验？
李立所在城市公立医院的医药代表们，依旧存在于医生们的周围。以往他们一个月来医院一次送钱的行为，如今在打击回扣的高压环境下已消失不见。医药代表们改变了和医生交往的方式，例如在杨梅成熟季节，会组织医生们进行杨梅采摘的活动，继续以变相方式输送“甜头”。未来，如果整治回扣的高压环境再度松弛，而公立医院的薪酬改革又难以短期收效，医药代表和医生之间的回扣关系是否会卷土重来？