“此药不能报销，违规原因是未能通过阶梯用药审核。”从2013年2月开始，当浙江省人民医院某医生习惯性地敲入一种抗生素药名时，电脑系统或许会弹出一则开药未能通过市医保部门审核的即时提醒。
而在该城的另一家医院即浙江中山医院，类似的提醒也出现在医生开具处方的电脑中。“项目：天麻，规则名称：中药饮片超量，违规原因：超过普通病人限定用量（63克）”
“适应症审核、阶梯用药审核、用法用量审核、重复用药审核、安全用药审核、大型检查阳性率、抗生素合理应用……”一系列围绕“处方即时审核”为中心的医保监管体制机制建设，正在杭州悄然展开。
从2009年起始的新一轮医改已实施了5年，随着医保覆盖面的全民扩容，医保代表参保者购买医疗服务的中国医疗保障体系已基本确立。但作为出付费方，医保通过谈判等手段来实现高效“购买”高质量医疗服务、控制医疗费用上涨的能力却一直缺乏。因而，医保作为撬动公立医院改革、药品流通体制改革的支点作用也未见明显。
也正因此，尽管统一城乡居民医疗保险管理体制已达成共识，但究竟是统一到卫生行政部门，还是人社部门，双方仍旧各执己见。主张由卫生行政部门经管的主要理由是可以“一手托两家”，有效平衡医疗服务机构和医保的关系，即卫生部门更“懂医”。但医保部门对医保基金支出的粗放式管理，也一直备受诟病。
显然，提高医保基金的监管能力对医保部门尤为迫切，也成为下一轮医改攻坚期成败的关键。对此，杭州意图有所突破。
“强化医保对医疗服务的监控作用，引导医疗机构主动控制成本，同时加强监管，规范诊疗行为。”杭州市医保局局长谢道浦对本报记者表示，已在杭州实施的“医保基金智能管理平台”，加强了对医疗服务行为的监管，直指开大处方、重复检查、滥用药品，甚至“骗保”等行为。
从杭州医保部门的汇报资料中显示，该系统是借鉴了国际上尤其是美国加拿大近30年的先进经验和积累，结合本地区医保、医药等政策，旨在通过提高医保管理机构的单据审核效率。既要防止“过度医疗”，又要防止“医疗缺失”，要在满足客户在有限的医保基金与无限的医疗需求之间达到动态平衡并略有结余。
除了按现有医保政策、目录、用药规范等审核处方，杭州医保决策者们更希望借助这套体系积累医疗数据，为将来“由医保经办机构与公立医院通过谈判方式确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求”提供支撑。
这也正是新医改进入攻坚期的要求。即《深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排》中强调：积极推动建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制和购买服务的付费机制。
据悉，该杭州医保基金监管模式，在广州、郑州、柳州、铜陵、龙岩、海口、荆州、武汉、湛江、佛山等地区也落地实施，并已得到人力资源和社会保障部（以下简称“人社部）与中央高层认可。
事实上，医保加强对医疗服务行为的监管工作，已经悄然铺开。据本报记者了解，人社部于2012年4月已下发《关于开展医疗服务监控系统建设试点工作的通知》，遴选出18个省市进行试点。今年试点地区扩充到45个，杭州也被纳入人社部试点范围。
然而，真正要做到医疗保障制度成熟国家的医保监管水平，中国的医保部门不仅需要通过信息技术手段进行精细化审核，而更重要的是要对医疗数据信息进行研发分析，转型为专业性医保经办机构。这条路还不算短。
医保筑起“规则”监管医疗行为
按照这些规则库织就的“大网”，使得违规用药、过度诊疗行为无所遁形。
每开具一份诊疗单、药方单都会即时得到告知：是否通过医保局的审核，已是杭州市各市属医院医生们天天面对的事情。
“医保覆盖面扩大后，如何提高监管能力，应对当前过度治疗是首要命题。”浙江省人社厅医保处有关人士对本报记者表示，杭州市现有参保人员800多万，两定机构1900多家，监管难度很大。
因而，“智能审核”就成为监管抓手。其中，“筛查医疗服务违规行为的规则，是开展医疗服务监控工作的核心。”
据悉，杭州市医保局对此的操作设计是：结合多种要素进行综合与分类审核，灵活设置审核参数。可按照子女统筹、公费、保健干部、职工医保等不同类型的参保人员，针对限科室用药、超量取药、重复用药、限二线用药、过度理疗审核、超适应症用药、诊疗项目合理性审核、检查项目合理性审核等47项规则。
比如“合理用药安全”检查，是根据病人基本信息（性别、年龄、是否孕期、是否哺乳期、过敏史等）以及诊断、检查/检验、手术等信息，对医生所开具的病人用药医嘱进行合理用药安全检查，其中包括 11项规则。
从大分类上看，杭州医保审核规则分为报销规则与临床规则。目前，上线规则（即实际实施的规则）为38个，34个报销规则，4个临床规则。
其中，报销规则主要是杭州市医保政策、三大医保报销目录。
医保政策诸如定点医疗机构医疗保险住院次均费用、平均住院天数、日均费用、药品费用占总费用的比例、自费费用占总费用的比例、住院次均费用等关键指标。
“对报销单据及其明细进行审核，并对审核出的问题单据进行解释说明。报销规则不只是目前政策其中的规定，而且还对政策进行了深度解读。”杭州市医保信息中心有关人士解释。
报销规则中还包含着一些“经验规则”，如“有针对参保人员的频繁取药、提前取药、门诊频次异常等”。
除了报销规则，杭州医保局还大胆尝试了“临床规则”审核内容。
所谓“临床规则”是指，从医学常识、医理药理知识库，从药品、诊疗项目、材料的适应症限制、性别年龄用药、诊疗用药禁忌限制、病种常规诊疗及用药剂量限制、临床路径特征等方面进行医疗服务监控。简言之，就是以临床医学经验来审核每一份治疗方案。
由于医疗行为的复杂性如病人自身状况、区域环境、药物种类、治疗习惯、耐药性等不同，用什么治疗方式（检查、用药、治疗）很难有整齐划一的方案。这也被称作“医疗信息的不对称性”，也是医保监管“过度医疗”的难点所在。
“临床规则是我们找第三方专业公司根据国家法律、法规、药典、文献、药品说明书、官方数据、医学权威刊物……制定的。”杭州医保信息中心有关人士表示。
所指第三方专业机构，即上市公司海虹控股下属子公司中公网医疗信息技术有限公司（以下简称中公网），他们为杭州市医保局提供了医保基金智能审核系统，其中就包括规则库的建立。
“我们是在和世界500强公司合作基础上，经过多年收集、整理国内外医（药）的信息，通过与权威、专业机构合作，形成了自有知识产权的临床知识库，有上百名医学、药学专业人员实时更新、持续完善临床知识库。”中公网负责人刘雅玲对本报记者表示，并解释“临床知识库”包括：三大目录、药典、处方集、行业医学刊物、教科书、用药指南、说明书、卫生部临床指南规范以及各医学学会的疾病诊疗指南等工具书。
按照这些规则库织就的“大网”，使得违规用药、诊疗行为无所遁形。
以杭州市医保局按此智能审核系统2013年3月份对杭州某公立医院的处方审核结果为例，审核出的违规用药、诊疗行为问题包括：药品超量、超限定频次、阶梯用药审核、超适应症用药、超适应症诊疗项目、用药安全审核、中药饮片超量、重复收费、不合理入院等等，每一项均有量化分析，如问题单据中药品超量30%、阶梯用药审核9%、重复用药9%、超适应症用药6%、超适应症诊疗项目5%等。
