□ 文/陈仰东
提高居民参保的自觉性，建立稳定的参保机制，是城乡居民医保制度可持续发展面临的紧迫问题，是从制度全覆盖达到人员全覆盖的关键所在。我国已实现基本医疗保险全覆盖，绝大多数城乡居民参加了基本医疗保险，但这个成果能否巩固面临严峻考验。
他们为何不参保
建立在自愿参保基础上的城乡居民医保制度，从工作过程看存在以下突出问题：一是重复参保。已经实现城乡一体化管理的地区发现，城乡居民重复参保现象普遍存在，约占参保人数的10%。二是“被参保”。即在居民不知晓或事前未征得同意的情况下，强制或变相强制报名参保。这种现象在乡镇卫生机构代办代管的地区尤其严重，如到城里就读的农村学生，本来学校已经为其办理了城镇居民医保，但户籍所在地的农村仍然继续为其续保，与城镇医保“争保源”，实际上是在争财政补贴。三是“漏保、断保”。由于缺乏指导，农民工不知道哪个保险对自己更有利。在农村参保，有财政补贴，但就医不方便；在城里参保，就医方便，但财政补贴在农村，实际享受困难。结果，在“两难”的选择中要么导致两头落空，要么导致重复参保。四是逆向选择。调查显示，身体健康的居民认为“参保后没吃一片药，没住一天院，白白缴了钱”，觉得参保吃亏，想等年纪大了、身体差了再参保。
城乡居民参保机制面临诸多挑战，原因主要有以下几点。
1.缴费保险模式与全覆盖存在制度与目标要求的不统一
社会医疗保险制度是缴费性制度，以履行缴费义务为前提，在困难人群占相当比例的情况下更不易做到全覆盖。制度设计者充分考虑到了这一基本国情，对城乡居民采取了普惠式财政补贴政策，以鼓励参保，还对困难人群自费缴纳的部分实行全额补贴或部分补贴政策，企图把社会救助对象也全部纳入社会保险以实现全民医保。但是，城乡居民还是要自己缴纳一定数额的保险费，这对游离于特困边缘的低收入人群而言，做到按时足额缴费有一定困难，所以参保存在很大的不确定性。
2.与“自愿”原则相匹配的参保机制并未形成
与强制性的职工医保规定不同，自愿性城乡居民医保在履行参保登记、申报缴费手续方面没有制度性约束要求，自愿变成自由，自由变成无序。虽然政府采取了一系列扩面措施，如家庭捆绑联保、财政补贴吸引、政府惠民工程牵引、建立考核机制推进等，也取得了明显效果，但这些措施都带有行政干预色彩，带有短期行为特点，今年参保了明年如何，缺乏制度和机制上的可靠保障。从理论上讲，凡允许自愿参保总会有人不参保，要做到全覆盖几乎不可能，除非将自愿原则改为强制原则。
3.按城乡和地域设立的制度和管理，不利于流动人员医疗保险权益的实现
现行三项医保制度涵盖两类三种人群，即职工和居民（农村居民、城镇居民）。这种按身份设定的制度，衔接有断层，管理有间隔。面对人员不断流动、身份不断变更时，需要不断换保参保，否则就享受不到医保待遇，这是多制度分设、多部门管理造成的参保机制先天性缺陷，导致属地参保与就业地就医的分割、义务履行与权利享受的脱节，阻碍了参保人正当医疗诉求的满足，影响了广大流动人员的参保积极性。
4.风险意识淡薄是保险需求不旺的理念根源
对待自然灾害和人生不幸，国人多从命运角度诠释，而不是从风险角度审视，更没有形成科学的风险观。对于因疾病发生带来的重大损失风险，更缺乏从经济学角度理性看待和防范处理。由于风险意识缺乏，保险需求自然不旺。
5.政府补贴政策的吸引作用发挥得不充分
对城乡居民实行普惠式政府补贴政策，在实践中，由于补贴领取手续存在缺陷，运作中透明度不够，财政补助对参保机制的促进作用发挥得不充分。用农民的话说，“你说补100就100，反正我没看见。”换言之，居民没有感觉到政府补贴发给了他。打工在外的农民更感觉补贴放在老家，自己长年在外，不可能享受到补贴带来的好处，影响了参保积极性。
完善机制空间大
1.改进财政补贴发放程序，补贴要与参保居民直接见面
过往那种把名单往上一报，领回多少、什么时间领回、放在哪儿、用在什么地方，参保居民全然不知的做法应当改变。财政补贴是补给需方的，不是补给供方的，这个钱不能用在医疗机构发展和公共卫生上，因此只有参保居民才有资格申请领取。建议完善发放程序，经参保居民本人盖章签字才能把补贴领出来，与个人缴费一并交给经办机构，并张榜公布补贴了多少，放在哪儿，如何使用，不仅结果公开透明，过程也要公开透明。这样，居民才会切实感到政府补贴发到自己手里了，才会发挥补贴的经济补偿和吸引参保的双重作用。
2.实行“续保有益、断保有害”的缴费年限优惠政策，激励居民不间断参保
刺激居民持续参保、长年参保的政策设计是完善参保机制的重要内容。如果缴费年限越多政策越优惠，那就有可能激励农民持续参保。建议累计计算参保年限，对参保年限越长的居民给予更多优惠待遇，如可以提高最高支付限额，可以对参保满一定年限的老人享受减免费用等。
3.对多年零支付者降低缴费标准或提高住院报销比例，鼓励身体健康居民持续参保
一般而言，有病者参保的积极性要比无病者高，这是出于防范风险和经济性的双重考虑。自以为健康者是出现逆向选择的重点人群，如何调动这部分人的参保积极性是改善参保机制的着力点。建议在政策上实行鼓励，比如对参保多年不住院者及从未报销过的零支付者，在出现初次住院时提高报销比例，拟每年增1%，或提高最高支付限额，或降低缴费标准，十年内住院二次者也可比照办理，这样必将缓解零支付者心里不平衡的压力。
4.整合城乡居民医保制度，形成强制性的职工和居民两项基本制度
当前，应加快城乡统筹，在统筹区内城乡居民实现缴费、财政补贴、待遇水平、管理监督、信息系统的五统一，消除城乡不同制度间的差异，减少居民非理性选择的可能。在本统筹区内，城镇居民和农村居民完全一样，使参保人有稳定的参保预期。跨统筹区流动的，明确属地参保和管理原则，通过异地就医渠道解决就医问题。为了从根本上建立稳定可持续的参保机制，有必要在条件成熟时，将居民基本医疗保险制度转变为强制性制度，规定符合法定条件的、收入超过一定标准的公民必须参保缴费，收入低于法定标准的除外。
5.提高基层医疗可及性，改善参保居民就医条件
调查表明，离县、乡镇医疗机构距离与参保人群报销医疗费人数成反比，乡村富裕程度与参保人群报销医疗费人数成正比。要保持地处偏远贫困地区人群的参保积极性，就要倾听他们的意见和愿望，并切实解决其困难。应调整基层卫生资源布局，向偏远贫困乡村倾斜，以提高医疗可及性，增强制度吸引力。做大调整有困难，可做些小的调整，比如巡医到村到户，建立分诊所，并对贫困居民实行大病补助等特殊政策。
6.改进参保缴费手续，变“加法管理”为“减法管理”
实行参保缴费、补贴发放合一的经办服务模式。参保登记和组织动员工作，重点应放在不参保居民上，变参保的“加法管理”为退保的“减法管理”。凡要申领财政补贴的人员就是同意参保的人员，拒领财政补贴的人员就是当年不参保人员，把办理医保登记手续和领取财政补贴手续合并，通过申领表确认今年实际参保缴费人数，这样既可减轻居民负担和经办工作量，又可防止套取财政补贴现象的发生。
（作者系大连理工大学公共管理与法学院教授）