顾 昕
在中国，有一个极为流行的说法，即公立医院之所以难以履行社会责任，或者说其“社会公益性淡化”，最主要原因就在于政府投入太少——在中国公立医院的收入构成中，政府补贴的比重较低，全国平均水平一般在8%上下。这一说法的另外一种表述是，如果要想让公立医院回归公益性，就必须增加政府的投入，或者说“落实政府补偿政策”。
许多人在批评我国公共财政对医疗卫生领域投入不足的时候，往往宣称世界上众多国家公立医疗机构的主要收入来源是政府投入。然而，当他们进行这种比较的时候，完全无视中国公立医疗保险对公立医疗机构的支付。相当一部分学者、专家在热议“政府投入不足”的时候，并没有对中外数据统计口径的可比性进行认真的考察。事实上，众多人士喜欢援引的数字（即政府投入只占我国公立医院总收入的8%），并不包括来自公立医疗保险的支付。这种做法有悖于国际通行的做法，具有极大的误导性。
以下，笔者将简单结合德国医疗服务体系及医保经验，对我国政府的相关投入、医疗机构的投资渠道进行剖析，希望能对我国医改政策的探索与制定有所助益。
德国医院的财务结构
在德国，无论是公立医院还是私立医院，其财务结构大体上一样，即运营收入的绝大部分来自医疗保险，其中来自社会医疗保险的支付又占绝大部分，而资本投资的主要来源之一是政府。简单地说，在德国的所有医院，日常运营靠保险，基本建设靠政府。
由于商业医疗保险的支付对象主要是民营医院，因此德国公立医院运营收入的主要来源就是社会医疗保险的支付。鉴于德国实现了全民医保，社会医疗保险的保障水平较高，参保者的自付水平较低（甚至可以忽略不计），而德国商业医疗保险的保障水平则更高，因此在各种类型的医院中都极少存在中国所谓“欠费服务”的情形。
在德国，无论什么人需要住院，都由社会医疗保险(以及私营医疗保险)向医院支付服务费用。费用的支付是通过医疗保险协会(即所谓“疾病基金协会”)和医疗机构协会集体谈判订立契约而得到执行，德国政府并不卷入这一契约化的过程。
德国医院的不少检查项目，实际上由专门的检查中心来承担。检查中心要么完全独立于医院，要么尽管依然设置在医院内，但检查费用实行单独核算。医疗保险对检查费用的支付，要么采取每人次固定费率的方式，费率由诊断检查中心和保险方谈判而定，要么内含在对医院的支付之中，由医院去同检查中心谈判。
简言之，对于所有医院的日常运营来说，德国政府没有必要给予，实际上也没有给予政府补贴，这一点自然对公立医院也适用。德国政府所面临的是提高社会医疗保险筹资标准与支付标准的压力。
对于医院的资本投入来说，主要的责任承担者是政府而不是医保机构。根据德国的《医院筹资法》，对于所有医院，无论是公立医院还是民办非营利性医院，甚至是私立营利性医院，政府都有义务承担资本投资的责任，主要范围包括医院的大规模投资以及长期资产(使用期大于三年)的购置。德国实行联邦制，为医院提供资本投资的政府责任主要由州政府承担，但联邦政府有时也会分担一些责任。医院资本投资的具体金额取决于州政府与每一家医院之间一对一的谈判。当然，政府承担资本投入的责任并不意味着医院不能自行寻求非政府投入的机会。事实上，很多医院，尤其是民营医院，都八仙过海、各显其能，吸引民间资本投入到医院的完善与发展之中。
无论谁是出资者，均存在“投入不足”的情形，这是全世界医疗领域普遍存在的问题，不单单是“政府投入不足”。即便是经济实力雄厚的福利国家德国，在近些年来也出现了政府财政能力不足的问题。面对政府投入不足的局面，德国很多民办的非营利性医院和营利性医院一般都会想办法自筹资金从事大规模资本投入。不少公立医院也自筹资金进行大规模基础设施建设或购买大型设备，其中一个办法就是申请贷款。由于政府已经把土地、资产的产权转让给了法人化公立医院，所以德国公立医院能够以此作为抵押去争取银行贷款。为了应对政府投入不足所带来的问题，有一些公立医院索性民营化了。这样，公立医院就能通过引入“社会资本”来发展壮大。
提高医保支付水平
通过考察德国公立医院的资金投资来源，我们可以清楚地发现，只要有了全民医疗保险的体制，而且医疗保障的水平不低，那么公立医院日常运营的主要收入来源就是来自医保机构的支付。
其实，在中国，代表参保者向公立医疗机构支付部分医疗费用的社会医疗保险经办机构，同样也是政府机构。随着全民医保的拓展，医保支付的比重在过去的若干年内已经有了显著的提高，并在未来还会继续提高。医保机构已经取代了患者，成为医疗机构的最大支付者，这一点已经在各地成为不可动摇的事实。根据实地调查，在不少地方县级医院，城乡医保机构的支付在其总收入的比重已经达到了70%上下。
实际上，要缓解百姓“看病贵”的问题，最为重要而有效的办法就是健全医疗保障体系，尤其是提高医保支付水平。要做到这一点，就要公共财政加强“补需方”的力度。在走向全民医保的进程中，公立医院的政府补贴占其收入总额的比重越来越低，完全是一个正常的现象。只要医疗保障体系的支付达到合适的水平，能够补偿医疗机构提供医疗服务必须付出的合理成本，那么政府就完全没有必要对大多数公立医疗机构直接提供补贴。服务成本是不是合理，要由市场来决定，也只有通过市场竞争方能显示出来。力图通过行政手段找到合理的成本，必定是缘木求鱼。
另辟资本投资渠道
所有医疗机构，正如所有的组织一样，除了维持日常运营之外，都难免会产生资本投资的要求。在德国，政府不仅有为公立医疗机构提供资本投入的义务，而且还都为私立医疗机构尤其是非营利性医疗机构提供资本投资补贴，任何类型的医院，只要拥有明确的公益性理由，都可以申请政府投入。然而，任何国家在任何时期，政府所能支配的公共资源总是有限的，因此，对于公共财政应该为哪些组织的哪些活动承担支付义务，或者说那些是公共支出应优先安排的，是公共预算过程中永恒的议题之一。政府究竟能否对公立医院的资本投资履行支付的义务，或者说在多大程度上履行这样的义务，取决于很多因素。因此，在很多时候，公立医院从其他来源寻求资本投资，也实属正常。
在公立医院的非政府资本投资来源中，社会捐赠是最为常见的一种，贷款也是常见的，自我融资(例如动用日常运营的盈余来购置设备)也并非罕见。在很多情况下，如果公立医院吸引到民间资本的战略性投资，那么就会走向民营化，至于说民营化之后究竟在法律上选择营利性组织还是非营利性组织，完全取决于新投资者与原利益相关者的战略选择。事实上，经济发达国家的一个特征就是形成了相对完备的法律体系，为各类组织的利益相关者在营利性组织与非营利性组织之间的选择，提供了自由转换的空间。
实际上，在中国，政府为很多公立医疗机构的资本投资承担了全额或部分支付义务。这部分政府投入，在中国的财政统计中计入“基础设施建设”这一大类，而这一大类中的支出明细并未公开透明。但是，无论如何，相当一部分公立医疗机构的资本投资主要来自政府投入是众所周知的事实。
另一个众所周知的事实是，中国的很多公立医疗机构，充分挖掘、调动了巨额非政府资源，开展了大规模的资本投资活动。很多公立医院将日常运营的盈余用于发展，或争取银行贷款寻求壮大，也有少数公立医院走上了民营化的道路，而政府对诸如此类的行动给予各种各样的支持。从国际经验来看，这些都是极为正常的。如果我们将政府承担公立医院资本投资的义务理解为政府独揽公立医院资本投资的义务，那在国际上反而会成为极其令人不解的事情。同经济发达国家相比，中国政府在如何支持民办非营利性医院的资本投资上，基本上没有什么作为，这同中国缺乏一种支持民办非营利组织发展的法律制度和政策环境有关。实际上，不单是在医疗卫生领域，民办非营利性组织在各个社会经济领域都不发达，这正是中国作为一个发展中国家，有必要进一步全面深入借鉴发达国家成功发展经验的一个重要方面。
简言之，在实现了全民医疗保障并且医疗保障水平较高的发达国家，公立医疗机构的日常运营收入主要来自公共医疗保障体系的支付，而它们的资本投资来源呈多样化，其中政府投入仅仅是一部分。无论是在医疗保障体系的支付上还是在资本投资的补助上，发达国家对公立医院和民办非营利性医院采取一视同仁的政策。这些经验启示我们，中国的医改，一方面要进一步健全医疗保障体系，提高医疗保障的水平——实现这一目标的重要政策工具是公共财政补需方；另一方面要放开社会资本进入公立医院的渠道，同时支持民办非营利性医院的发展——实现这一目标的重要政策工具是政府扮演能促型角色(facilitating role)，即通过财政补贴或政府购买服务的方式吸引社会资本进入医疗领域。
（作者单位：北京大学政府管理学院)