控制医疗费用，需要供给方和需求方两方面配合，如果只有代表需方的医保有控费动力，就无法很好地解决医疗费用快速上涨的问题。目前医保进行了支付方式的改革，但医院本身管理体制的改革却始终动静不大，控费主动性不高。如此，即使医保对医院进行总额预算控制，但由于医院的公立属性，医保总额仅可起到软约束的作用。一旦医保基金出现大缺口，最后仍是由政府财政兜底。支付手段要发挥作用，首先需要医疗机构服务方责权利统一。医院相对自主，可以自负盈亏，支付杠杆方可对医院进行硬约束。
目前浙江等地采用的总额预付制度，对医保机构而言，操作较为简便，但笔者认为，将总额预付的指标具体到每个医疗机构，需要很强的先决条件和辅助条件，难度较大。
一方面，由于这种支付方式将医疗风险、财务风险全部交给医疗机构，需要患者与医疗机构保持相对稳定的关系。只有在人头数相对固定的情况下，医疗机构才可对固定的患者进行管理，并具备承担总额预付风险的能力。但目前我国患者流动性仍较大，即使是在县级医院，也无法实现定点就医。这就导致计算每个医院的预付总额时需要依据历史情况，容易出现较大误差，使得总额与实际需要之间发生背离。
另一方面，当承担了所有医疗风险的医疗机构无法支配患者时，使用总额包干，可能导致医疗机构在医疗质量上采取不负责任的态度。这就要求引入第三方机构监督医疗质量，同时也对收集医疗服务质量信息提出了要求。
浙江的医保支付制度改革，承载着制约医药费用迅速上涨的职能，而医院发展与控费并重的可持续机制，是改革路径中缺乏的。
国际上比较合理的做法是建立由供求双方参与协商的价格形成机制。这个机制要求价格的形成不能仅依靠医保等部门根据财政收支制定，而应该由医院、医保方甚至引入第三方保险机构，共同讨论完成。以物价增长、劳务成本结合价格水平体现增长比例，综合考虑百姓远高于经济增长水平的医疗需求量，制定合理的总额。
另外，当因政策调整造成基本医保基金出现赤字时，是否由政府财政予以保障，这点应当因地区而异。在经济水平较高的地区，可以尝试探索其他解决医保基金负担的方式，比如随着经济增长和百姓收入的提高，增加个人缴纳的医保费用，或通过扩大医保盘子，分解患者支付负担，起到医保基金再分配的作用。一般而言，不超过个人收入5%的保费即属于合理的范围。
由于我国政府在医疗投入上仍不到位，因此目前不宜大幅度提高个人缴纳的医保费用。但就长期而言，相应提高个人缴纳的医保费用是一个必须考虑的问题。因为在我国公立医疗机构数量庞大的情况下，医保基金如果完全依靠政府兜底，既缺乏可持续机制，也不可行。
（蔡江南 作者为中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任、经济学兼职教授）
