原标题 [“三保合一”带来的难题：医保管理权归属难定]
编者按：国务院办公厅日前印发的《深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排》提出，整合职工医保、城镇居民医保和新农合的管理职责，做好整合期间工作衔接，确保制度平稳运行。事实上，“三保合一”自提出之日起，就备受社会关注。对于老百姓和广大医务人员来说，关注的核心不是医保管理权最终花落谁家，而是整合之后，看病就医的费用能否得到合理分担，诊治方案的效果能否得到制度保障，有限的医保基金能否发挥更大的健康保障效益。从今日起，本报将刊出连续报道，展示业界对于“三保合一”的探讨与思考。
■管理权整合引发关注
今年3月10日，时任国务委员兼国务院秘书长马凯在第十二届全国人民代表大会第一次会议上，作了名为《关于国务院机构改革和职能转变方案的说明》的报告，对于其中“整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责，由一个部门承担”的表述，立即引发各方关注。
3月18日，国务院总理李克强主持召开新一届国务院第一次常务会议，研究加快推进机构改革，管理层面实行“三保合一”的改革决心进一步得以印证。
然而，“由一个部门承担”所指的是哪个部门，接下来公布的一系列文件均未作明确说明。据记者多方探查，这一问题的最终答案将在今年年底前揭晓。
目前，我国的3项基本医保制度分别由两个部门负责：城镇职工医保和城镇居民医保由人力资源和社会保障部门主管；新农合由卫生计生部门管理。
由于新农合和城镇居民医保在筹资水平、资金来源和政策待遇方面具有高度的相似性，目前部分地区依据现实需要，将两项制度加以整合，探索出了城乡居民医疗保险制度。但在不同地区，由卫生和人社部门分别管理的情况同时存在。因此，我国客观上形成了4种基本医疗保险制度并存的现状。
随着城镇化和人口流动步伐的加快，由两个部门分管医保制度造成信息不通、转移接续难以实现、农民工和学生重复参保等问题，医保制度“碎片化”早已广为诟病，医保管理权整合已成大势所趋。
■新农合艰辛十年结硕果
事实上，按照国家当初成立劳动和社会保障部（人力资源和社会保障部的前身）的机构设想，新农合在起步之初原来也应由该部管理。只是，和职工医保有法律保障的强制参保不同，新农合是自愿参保，社保部门因为在基层收费“没有腿”，拒绝了新农合的管理职能。
新农合起步之时，筹资水平仅有30元，其中个人出资10元，中央财政、地方财政再分别补助10元。这么少的个人出资，加上财政仅拿出的2亿元资金，却要保障8亿多农民的健康，这在当时看来，几乎是一个不可能完成的任务。然而，卫生部门还是“咬牙”接了下来。一位参与新农合政策制定的卫生部门管理人员对记者说：“卫生部门是居民健康的终极责任主体，我们不能不管。”多地负责新农合的工作人员向记者讲述了当初发动农民参合的困难。安徽省合肥市长丰县副局长金道旭说，要农民掏钱太难了，要靠乡村医生一家一户敲门宣传，一点一点地把费用筹集起来。贵州省贵阳市卫生局合医办副主任赵艳芳说，除了卫生系统的人，还要请别的部门同志帮着去动员。据记者了解，当初为了提高参合率，有些地方卫生系统不得不自掏腰包，替不愿参合的农民交费。
2012年，新农合参合率达到95%以上。全国筹资水平也从当初的30元，发展到2013年的340元，其中各级政府补助增加到人均280元。参合农民的补偿待遇水涨船高：2012年，新农合服务人次达到17.44亿，在乡镇卫生院一级的门诊实际补偿比接近50%，在各级医疗机构的平均住院实际补偿比达到55%。2013年，这一比例有望再提高5个百分点，平均达到60%左右。（下转第3版）（上接第1版）
仅用10年，新农合迅速发展为全世界覆盖人口最多的医疗保障制度，即便是在筹资水平极低的情况下，新农合也一直提倡“实际补偿比”，而非人社部门的“政策补偿比”，用接近职工医保1/10的筹资，有效缓解了广大农民因病致贫、因病返贫的问题。历尽艰辛后，新农合的管理成效获得了国际、国内的普遍认可。
“三保合一”的规划提出后，医疗保险的管理权交给哪个部门，社会各界也出现了不同意见。
■戏剧性的国际经验与数字比较
负责此次机构调整的中央编办曾在短时间内密集召开3次专家咨询会议，就整合医保管理权分别听取各方意见。富有戏剧性的是，卫生部门拿出的数据显示，从国际经验来看，大部分国家的医保都由卫生部门管理，人社部门的数据则刚好相反。
为了辨明数据真伪，中央编办只好委托外交部协助核实。
关于外交部门的反馈意见，记者最新了解的情况是，目前，各国采用的医疗保障制度主要分为免费医疗、社会保险和商业保险3个类型。其中，实行社会保险的3个典型国家，即法国、德国和日本，均从一开始就由卫生部门管理，部门整合之后，则由统管卫生和社保的大部制管理。
刨除国际经验不谈，卫生计生部门提出的理由是，大部制改革将国务院医改办从国家发改委划入卫生计生委，进一步强化了这一部门对于医改的统筹规划职责，而医保制度是“三医联动”的重要一环。人社部门的理由则是，医保由社会保障部门管理不仅名正言顺，而且还能规避卫生部门既当“裁判员”又当“运动员”而可能出现的道德风险，是“公正的第三方”。
2012年，新农合参合人口达到8.05亿，占全国总人口的60%以上。职工医保和居民医保的参保人数分别为2.64亿和2.71亿。从基金数量上看，2011年，全国城镇职工医保基金收入合计4821.14亿元、居民医保基金收入为432.93亿元，新农合基金收入为1974.97亿元，另外，城乡居民医保基金收入为268.35亿元。
一个在管理人数上占优，一个在基金总量上占优。从不同的角度看，医保管理权归谁似乎都有道理。
■是折腾，还是少走弯路
对于国际经验的借鉴价值，两部门也各有观点。人社部下设的中国医疗保险研究会会长、1998年至2006年主要分管医保工作的原劳动和社会保障部副部长王东进，在今年4月召开的一次研讨会上表示，要研究这个问题，必须立足于中国国情，立足于改革实践，而不是立足于外国模式和虚妄假设。
他认为，基本医疗保险的管理体制问题早在上世纪的1998年机构改革中已经解决，那就是由当时新组建的劳动保障部（现为人社部）管理。他说：“把一个‘朗若白昼’并经过改革实践业已解决的问题，又当作一个‘尖端命题’来研究，不免带有‘折腾’之嫌。”
曾任卫生部医疗服务监管司医院运行监管处处长、现北京市卫生局副局长钟东波则认为，医疗保障制度管理体制与经济社会发展水平、制度自身发展阶段密切相关，因此，简单地比较国际上哪个部门管辖的多和少，没有太大意义，关键要看内在的趋势和规律。
当前，我国基本医保制度覆盖的人口已扩展至全民，医保的管理重点从如何筹钱转变为如何更好地“花钱”，制度的目标也从财务风险分担逐步转变为保障健康。钟东波认为，在此背景下，医保和医疗服务的结合更为紧密，卫生部门统管医疗和医保的优势也更为明显。
对于医保管理权的争论，固然存在部门利益的博弈，但在四川大学公共卫生学院教授毛正中看来，争论是为了少走弯路、少点折腾。
多位支持卫生部门的学者认为，医保管理权的最终归属，应取决于我国医保制度的根本目标，到底是为了确保基金安全，还是为了让老百姓看得起病、看得好病，让有限的医保基金充分地保障人民群众的健康。
对于此轮大部制改革和机构调整，中编办副主任王峰曾表示，一方面要简政放权，另一方面要加强和改进宏观管理。那么，医保管理权改革到底应分权制衡还是整合协调，有学者认为，当责任界定的边界清晰时，应该分权；当医保和医疗对医疗行为的监督职责难以划分时，责任内部化才是更好的选择。
