2013年8月15日-17日，2013中国医院论坛在北京国家会议中心举办。中国医院论坛是中国医院协会主办的权威性、高层次的医院管理行业盛会。其宗旨是"搭建交流合作平台、促进医院改革发展"。论坛已成为我国医疗卫生管理者就医疗卫生体制改革和医院管理、行业发展等进行对话的高层次平台。搜狐健康现场直播报道，以下为嘉宾演讲内容精彩摘要。
演讲人：上海禾新医院院长、台湾坜新医院院长、台湾联新国际医疗集团总执行长 张焕祯
张焕祯：我的题目是：境外医师自由执业的演变与发展。
台湾：多点执业关系已经运作得非常成熟
台湾最高法院的判例，上个礼拜才判，药师因为不能多点执业，申请行政法院诉讼，结果遭到了败诉，后来跟台湾的卫生福利部，就是以前卫生所公然提起抗争，结果上个礼拜判，解释结果这些药师因为被规定只能单点执业，结果判例对这些药师是有利的，判决胜诉。一年以后台湾规定药师不能多点执业的法律自动失效。它的理由是对于执行职业自由限制，与追求公益且所采取的手段必要的，才符合法律的原则。第二对于考虑公益的限制，目的虽然正当，但是也利于人民必要的程度。第三个对于自由自由不必要的限制，有比例原则及工作权保障。对于限制医师一处执业，不知道大家意见怎么样，我想这不是我今天报告的部分。
我先报告台湾目前的情况，全部是青年本科生，没有其他学制，医学院只有一条路，青年本科生毕业以后要接受一年全科训练，就是一年以后才能进入三到五年专科训练，以及两年到四年的次专科训练。台湾在拿到主治医师执照，台湾不分主任医师，正高副高，台湾没有的。台湾的主任是行政职，教授是教职，病人只管你是不是主治医师，您是院长，跟一个年轻的主治医师，对病人来讲信赖度是一样的。对我们来讲要当上主治医师至少12年，还不算男孩子需要当兵那两年。多科都要15年神经外科这些15年，才能开始当主治医师。未来已经改了，去年开始进来医学院学生已经改成60制了，毕业以后必须接受两年一般科训练，实习医生因为没有具备医师执照，遇到医疗纠纷往往遇到法律问题，必须在60以前毕业以前考上执照，PGY2全科训练，所有这两年训练完以后才能开始走各专科，所有医生必须要经过这个过程。
台湾医师从12年前开始规定，职业只有急救、医疗机构会诊，支援、应邀出诊等等。在台湾接受两年以上医师训练，在PGY结束里面，拿到医师执照以后必须在两年有医院经验才能够出来执业，才能做医疗机构的负责人。专科医院一定要专科医师，现在报备非常简单，多点执业没有关系，只能两个地方。到目前已经改成五个地方，十个地方都没有关系，而且报备只要开始执业前一分钟上网、登记，就到卫生福利部网站，只要有登记，抓你是同一个时间不能在两个地方执业，在哪一个地方执业，你必须登记一个执业点，那个点必须要超过你执业的一半以上。其他一半的时间可以找任何地点执业，合法的医疗机构。只要开始执行医疗行为前一分钟上登记了以后，你就可以开始执业，台湾多点执业已经非常做到非常方便了。
二十年前台湾的诊所一万五千家，去年已经突破两万家了，90%都不是三甲医院下来的，现在两万多家基层医疗执业的医师，60%都是医学中心的医生出来做基层医师。30%至少是教学院下来的医生。也就是台湾执业基层医师不是教学院出来已经没有什么竞争力，至于执业情况，只考虑有没有能力，设备够不够资格，在诊所接受手术，跟在大学教学院手术几乎是一样的，完全以病人为考量，考虑在大医院没有足够医生或者不够的设备，设备没有问题，但是医生如果不够还是不能执行这种业务。如果一个小医院有20床也可以做他可以做的手术。台湾从日本殖民时期，台湾当时变成世界四小龙，后来研究发现能够自由执业，台湾工人白天可以上班做工，晚上都可以到诊所看病，造成看病非常方便。在目前公立医院的医师占全国医师比例之前29.6%降到23.1%，最早是40%，目前法人医院83到后来的38%。目前反而自负自营越来越少，反而多人联合的医院越来越多，美国现在也是这样的。大家都在医院工作，之后自由执业，然后现在又演变成因为医疗越来越挑战，所以现在大部分要么出来做基层执业，就是两三位医师，或者四五位一起面对执业。后来一个人开的诊所执业的越来越少。可以直接考虑多鼓励联合诊所的部分，因为时间关系就不多说了。但是可以看到这个模式，跟大陆这些情况是很一致的。
医疗环境的演变，是消费者意识抬头，疾病的形态改变，以病人为中心，台湾的这个部分演变，为什么拿出这一张，这个可能是为了大陆模式，也就是说医院会变成大型医院甚至只有中大型医院才会存在，其他的诊所，联合诊所，但是呢，这个中大型医院是必须跟这些诊所有合作的。也就是说形成一个医疗网，这些诊所并不需要去跟医学中心摆脱他来资源，而是医学中心必须跟这些小诊所合作，也就是说医院现在能够存在的医院，必须要根诊所合作，但是可以挑好的诊所合作。这些基层医师只要做得好，待价而沽，而且本身三甲医院，教学院下来，他们待遇不差。但是他们也可以一个礼拜，一天回到教学医学中心看门诊，去开刀，这样的关系，多点执业关系已经运作得非常成熟。这边讲的一些缺点，在台湾这边都可以获得改进。
美国：本州没有一个地方不允许多点执业
在美国大家都很清楚主要分三阶段，USMLE，第一阶段第二阶段是考试。很多地方必须到另外一州必须另外考试，但是在该州都可以多点执业。美国至少本州没有一个地方不允许多点执业，美国是比较特殊的，跨州行医，必须要到社区医院去，有些州为了维护，是强迫他去兼多点执业。多点执业产生的安全，事实上在美国做得比台湾好。台湾现在也在做这个地方，美国已经有兼职医师这些评鉴制度，随访制度，台湾目前也在朝这个方向努力。但是可以看到美国医疗招呼的产业也是一样，当时商业投资很多，产业化走向企业化，传统自雇自营，单独开业，变成受雇领薪为主。其实不管医院或是联合诊所都是受控为医生的保险公司，导致全民健保这个部分实际上对医疗是不好的，台湾很成功的避免了这一块，健保局由政府来做，规定不可以由商业部分介入。
英国：每周只要四天在医院工作 剩下一天可以选择在其他医院行医
回到医院比例，以前从多少，然后到更多，这三种是一个平衡，自雇自营大部分联合执业，另外一种受雇，另外一种自己做，这三个部分应该会有一个比例。在英国的部分，你要在毕业以后申请专科三到八年，或者一般科三年训练计划以外才可以注册执业。但是我们看到一样的部分，基本上刚才已经说过是四加一模式，甚至要求公立医院医生每周五个工作日，只要四天在医院工作，剩下一天可以选择在其他医院或者基层医疗机构行医。大部分专科医生受雇于医院，公立医院需要完成公立医院医疗任务才可以到私立院所兼职，他们是有规范的。大陆现在担心是不是影响到公立医院的运行，我想这边可以看出来，1980年他们已经开始了，1990年NHS制度改革促使一般开业医逐渐朝群体执业。保险和意识教育的养成，和多点执业是密不可分的。
德国：75%以上医生在两家以上医疗机构执业
在德国必须参加全国三个阶段的全国统一考试以后，直接给医学硕士学位，获得医师培养。很难进去，不好进去，但是更难出来。毕业以后必须经过三年注册前培训，才可以申请这个。如果全科需要更多年，所以德国医师巡诊制度，规定每个医生每周工作四天，剩下一天半可以自动调节。德国35.8万以上医生，其中75%以上医生都两家以上医疗机构执业。在澳洲可以同时到私立或者公立医院行医。阿根廷因为待遇很低，强迫公立医院服务是不能超过40个小时，公立医院最多服务40个小时，多出来时间可以跟其他机构预定合同，多点执业取得合法收入，政府是唯一的基本医疗服务购买者。
大陆：国家编制与“允不允许多点执业”有很大的影响
境外对于医师管理实行是社会人而非单位人，但是中国大陆一旦毕业以后，进到医院就是医院单位。因为还给他付薪水，而且退休以后医院还给他钱，所以跟允不允许他多点执业有很大的影响。这个东西多数国家取得自由执业，属于自由行医专业人员，在就业市场上属于自由执业形态，医师可以自行开业，或者几位医师共同组成联合诊所，医师可以分不同时段在不同地点执业，但是政府对于医师执业存在一些法律及医师团体提出职业道德所约制。境外医师多点执业因服务区域内病人较少，医师有较多的精力和时间兼职。
我想中国已经在做守门人制度，承担大部分基本医疗服务，控制转诊数量和条件，我一直讲中国看病难，看病贵，并不是因为医疗条件不好，也不是目前一直在培养那么多的全科医师，但是如果没有一个基本水平的全科医师，老百姓还是没有办法给予相信的。所以这个部分全科多点执业也是有这个意思，并不是最主要这些大医院下去做，并不是帮基层医疗看病，而应该是负起让带着基层医师一起看病，帮老百姓看病，让老百姓对基层医疗重新拾起它的信心，这是它最重要的一个部分。专科医师较为灵活，可以在自己诊所多个医生联合开设的诊所或公立医院执业。对于医师的管理，从形式上看不属于某一个具体的机构，也不存在国家编制的说法。但是所有的医师在医学教育，执业培训、准入制度，医疗规范及资格审核有着相同的、严格的管理制度。多点执业在它的内涵上，并不会有两样。
世界潮流可以看到所有国家的执业制度，以及多点执业制度，我想我们看得出来，全世界最大的，常常讲我们是全世界最大的国家，而且我们的制度跟人家不一样，不要跟我讲全世界的事情，全世界的事情都不能适用于中国。但是可以从这些事情看到我在大陆有十二年的医院的经验，以及台湾有20年以及在国外医院的经验，我们可以很清楚的防病才是目前最重要的。
多点执业：绝对可以做 要赶快做
因为多点执业是可以做，在中国不是考虑要不要做？绝对可以做，但是我们要考虑怎么开始做，怎么在对老百姓医师、以及政府当局三赢方向创造一个中国多点执业的模式。一个是可以做，所以要做。
第二个结论是要赶快做，这个东西在全世界没有一个本来不是多点执业，做了多点执业，回头不做多点执业，我们看到的国家都是没有做多点执业，之后开放多点执业以后，没有一个国家是走回头路，这个部分我们认为实践，对于整个老百姓的照顾会有正面的影响。
(责任编辑：李扬钖)
