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临床怪现象调查:血透“打包”收费难让医患满意

2013-09-12 17:55:32 来源:健康报

本报记者 孙 梦

血液透析是治疗尿毒症的最主要方法。医院依照病人个体情况为其选择最适合的透析耗材,并积极引进先进技术,让病人获得更高的透析质量和更舒适的感受,是最正常不过的医疗需求。然而,记者在采访中了解到,不少地区对血透治疗采取“大打包”收费制度,不利于这些需求的实现。

医患双方都感到无奈

家住陕西省西安市的尿毒症患者张先生,到今年为止已经透析了19年。儿子毕业到北京工作后,老张便时常在北京生活。人在外地,可每周3次的透析还要坚持。然而他发现,由于收费政策限制,在北京透析,却用不上在老家用惯了的透析耗材。

“我身高1.76米,体重70公斤。按照我的身高、体重、体表面积,在西安,医生为我选用的是透析膜面积为1.7平方米或1.8平方米的透析器。由于透析时间长,近年来,我用的透析器也多为通透性和超滤率更高的高通量透析器。”老张说,他跑了北京市朝阳区、海淀区和大兴区的多家医院,发现这些医院里的透析器膜面积最大的是1.6平方米,且都不支持高通量透析。老张与医生商量,能否让他用上最适合自己的透析器,哪怕自己额外掏钱也行,但却被告知,在既定的收费模式下,医院财务系统无法走账。

“既定的收费模式”也就是所谓的“大打包”式的收费模式,即医院对血液透析治疗按人次收费,收费价格包含血液透析的全部费用,肝素、生理盐水、透析液等药品和医疗器械的费用,透析器、透析管路、穿刺针等材料费均不得另外加收。

和张先生这样的患者同样无奈的,还有医院和医生。

“政府这种‘大打包’的收费模式,不利于医院特别是一些研究型医院开展高水平业务。因为做得越多,就会亏得越多。”首都医科大学附属北京友谊医院肾内科主任刘文虎说,国外一些医院会开展长时间透析,病人每天的透析时间可达8小时甚至更长,这样能让透析更充分、减少不良反应,也必然要求医院付出更多成本。而在“大打包”定价和收费模式下,医院做4小时甚至2小时透析,和做8小时收费一样,哪家医院会去尝试新的治疗技术?

据记者了解,这种收费方式并非北京市特有,在我国大多数省份,血透都是采取这种收费方式。

易导致耗材低配而影响透析质量

通过不同质量的透析耗材进行透析,效果会大不相同。解放军总医院肾内科主任医师孙雪峰举例说:“透析膜面积为1.2平方米和1.8平方米的透析器,对溶质的清除效率能够相差近一半。高通量透析器的生物相容性比低通量透析器好,对中大分子毒素的清除率更高。现在各大医院都趋向于使用高通量透析器来提高透析的质量。”

但不同的透析器,在价格上自然有差别。以同一个品牌来说,膜面积为1.2平方米与1.8平方米的透析器,价格能相差20%或更多。“从中国北方人的身高、体重来计算,选择膜面积为1.6平方米或1.8平方米的透析器要更合适。但据我所知,在许多基层医院,大多用的是膜面积为1.3平方米的透析器。”。孙雪峰介绍,高通量透析器除了本身价格较高外,对水的质量要求也很高。为了保证水的质量,医院要在每台透析机的后面加上一个细菌过滤器,一个细菌过滤器2000多元,每3个月必须换一次,这些都没法收费,相应的也就增加了透析成本。

除了透析器,透析液的价格也因质量不同而分不同的档次。一种是医院买来大包的粉剂自己配制,这是最便宜的;再好一点就是使用厂家配好的浓缩透析液,这在各医院里比较常见;再往上一个档次,就是用联机B干粉代替透析B液。“质量每上升一档,透析液受到污染的可能性就会更小,但价格最多能有10倍的差距。”

2001年,北京市物价局、卫生局曾下发关于血液透析政府指导价的通知。该通知明确,血液透析指导价格的基准价为每人次420元,各医疗机构在确保血液透析质量的前提下,可根据本单位情况在上下15%的范围内浮动。记者询问后得知,北京市不少医院是按照每人次480元的标准进行收费。(下转第3版)(上接第1版)

“因为我所在医院的透析室大,一些生产透析产品的公司为推广产品,愿意以更低的价格卖给我们。如果按照市场价格算,480元根本不够成本。”孙雪峰说,“做一次透析,不管用什么材料,不管质量如何,都是一个价位。这样的政策是违背经济规律的。在这样的价格政策下,不可避免地会出现一些医院通过压低透析成本来获得更大利润,而损害的只能是透析者的健康。”

政策制定应尊重临床实际

采访中,采取“大打包”收费地区的多位三甲医院肾内科医务人员表示,他们虽不了解政策制定的初衷,但在他们看来,这是一种十分简单粗放的定价方式,虽说方便了相关部门进行控费和管理,却不太切合临床实际。

孙雪峰建议,可以借鉴台湾地区的经验,首先把机器、水、电的消耗和被服消毒等费用“小打包”,设置一个基本的透析费,然后根据血透室所使用的透析器、透析液和院感防控条件等,把透析服务分出不同档次,并按不同的服务质量确定相应的收费标准。同时,透析室也应把自己能够提供的服务质量、具备的软硬件条件向卫生主管部门申报,这样一来,主管部门就可以据此对其进行监管。

对于上述建议,不少受访者表示赞同,但也强调,要让其真正落地,各地方还要根据本地区情况进行调整和细化。

事实上,国内一些地区也在进行类似探索。比如,在广东,急诊血透价格可以翻倍;浙江、吉林等地对透析器单独计价;对于低分子肝素这一成本较高的抗凝剂,上海把它单列收费。

“科学制定医疗服务价格和收费政策,除了要合理地体现医务人员劳动价值,还应对医疗行为起到正向的引导作用。”在多位受访者看来,主政者应当在充分了解临床实际的基础上,与医保补偿政策结合起来考虑,认真权衡利弊,制定出更合理的政策。只有这样,才能使医疗质量和人民健康权益得到最大保障,患者就医费用才能真正降低。

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