□ 陈仰东
在医保管理体制归属的争论中，冒出一种说法——当前，职工医保普遍实施总额控制，致使多地医疗机构推诿医保病人，导致新一轮看病难。
社会诟病的看病难是一种特指的社会现象。简言之，有病得不到及时治疗的现象普遍化且成为一个社会问题。考察现实，医疗保险总额控制的支付改革既没有限制患者及时治疗，更没有发展到普遍化的程度。退一步说，即使有医院推诿病人也是个别现象。任何支付方式皆有利弊，推诿病人是预付制支付方式的不足之一，各国都在采用，但没听说因此都演化为看病难了。说实现全民医保后就医需求得到空前释放，门诊和住院就医人次呈井喷态势，给本来资源不足的医疗卫生体制增加新的压力、新的困难，这有人相信；说因医保支付改革而导致看病难，明显不合逻辑与实际。
总额控制针对医院
总额控制下的支付方式改革旨在促进医院控制不合理费用过快增长，提高服务性价比，针对的是医院，并不是患者。
疗保险支付制度改革是国际医保改革的趋势而非中国特有。无论实行保险制度模式的国家还是实行其他制度模式的国家，抑制医疗费用过快增长是共同的课题。改革支付方式，变后付制为预付制，变单一支付方式为组合式支付方式，是医保改革的共识。坚持总额控制下的支付制度改革是从我国国情出发进行的一种探索，被证明完全符合实际需要。统筹层次较低，保障能力较弱，医疗卫生体制和药品流通体制改革相对滞后，增加了风险控制难度。通过编制预算加大筹资计划性，实行总额控制加大支付可控性。这是完全必要的，是科学管理的要求。实行总额控制的地方，宏观上加强了基金收支预算管理，微观上实行了包括总额预付、按病种、按人头、按服务单元、按项目结算的组合式支付方式。实践证明，医保支付制度改革有利于控制不合理费用过快增长，有利于制约大处方、大检查等过度医疗服务行为的发生，有利于调动医疗机构加强内部管理降低服务成本、提高医疗效果的积极性。不可否认，总控对医院有一定压力，比没有控制目标的失控状态要紧些，但对医院改革是一种正压力、正能量。通过改革，医院自主性加强了，资金预付后更充足了，结算更合理、更方便了。
总额控制保障就医
总额控制的支付水平是现行正常运行水平，只会保障就医而不会影响正常就医。
说总额控制后会导致医院推诿病人是站不住脚的。许多地区总控水平的确定遵循以下原则：尊重历史运行事实，以3年来实际数据为基础，实行同级同病同费用，认可医疗费用合理增长，对管理规范先行先试的医院给予鼓励。对超总控指标的合理部分，医、保分担，经办机构还会适当给予补偿。总额控制的实施只对超总控指标以上部分有抑制作用，只要医院加强自身管理，完全可以将医疗费用控制在总额之内，不超或少超。天津等地实践证明，医院完全可以在总控供给水平下给患者提供合理必要的医疗服务。
有人把总控与减少对医院资金的供给等同起来，这是毫无根据的。实际上，统筹地区当年征收的全部医保基金，除按规定留下一定比例作为风险储备外，全部用于当年医疗费用支付。这已成为预算管理、总额控制的普遍做法。可以说，正常的治疗费用支付，总控后不会少给医院一分钱。随着收入水平提高，资金规模扩大，总控指标还会相应增加。
医保实行的总控是理性的，体现在坚持保基本的方针，保障基本医疗需求；承认现实的支付水平；坚持以收定支、收支平衡的基金管理原则；总控指标经医院与医保双方谈判协商确定，并签约认可。因此，不会也不应该因总控而发生推诿病人的现象。如有发生，是个别医院的个别行为，是医保政策所不允许的违规现象，一旦发现会受到惩处。
高费用患者只是少数
单病种支付定额是个平均数，有的患者实际医疗费用高于定额属于正常现象，医院没有理由因此推诿不治。
按病种支付是总控下基本的支付方式。病种结算定额是基于临床路径需要，依据统计规律、大数法则确定的，并经医、保双方协商达成一致。有的患者发生的实际费用高于支付定额是正常现象，不应成为医院推诿治疗的理由。这是因为，按病种结算的定额是平均数，包含了高于定额、等于定额和低于定额三种情形。患者病情不同，费用有高有低是自然的，医院应该实事求是，据实治疗。既不能因为病轻治疗期短而故意延长住院天数，又不能因为病重把高于定额的患者在不符合出院条件时提前赶出医院。定额是结算管理中使用的一种工具，不是也不应该是决定患者出入院的条件。决定患者出入院的条件应该是病情，是临床路径规范。借口总额控制改革，将高于结算指标的患者与平均结算指标进行比较，从而得出不划算的结论，并将患者赶出医院，确有个别医院这样做，但不能因此而责怪定额结算方式。须知，即使把定额抬得再高也照样会有高于定额的实际医疗费用发生，除非取消定额，回到按项目结算管吃管添、实报实销的老路上去。
医保促进医疗便捷
医保制度和支付方式只会对就医便捷性产生正激励作用，与看病难无必然联系。
看病难表现为得不到及时治疗，而治与不治决定权在医生手里。众所周知，有医保与没有医保比，有医保的人更愿意去看病。因此，说医保制度的建立会刺激人们看病的欲望不为过，而且通过直接结算和异地结算更加方便就医。而即使患者选择异地就医，决定权也在医方，不少地方连经医保批准这一环节都省了，只要医院同意就行。因此从本质上说，医保制度对就医便捷性有积极促进作用。
当然，不同医保制度对医疗服务行为的选择和患者就医热情会产生不同影响。筹资水平较高，基金报销比例就高，个人负担就轻，群众就医热情就高。反之亦然。从这个角度看，同样病情，职工医保万人平均住院与门诊人次会高于其他制度，即同样为一万人服务，如果在同等医疗服务能力条件下，应对职工医保更容易产生看病难现象。这是从需方分析。但从医疗服务供方分析，医疗资源充足状态决定就医便捷与否，越充足越便捷。职工医保需求旺，给医院的医疗补偿也多，城市医疗资源扩张也快，从而增强就医的便捷性。所以，长期、总体而言，看病难与医保制度没有必然联系，与医保支付方式也无因果关系。须知，在按项目结算时早就存在看病难了。
卫生资源不足是主因
造成看病难的真正原因是医疗卫生资源不足和布局不合理。
众所周知，导致看病难的真正原因是医疗卫生资源不足，资源配置不均衡，过度集中于少数特大城市，公立医院发展宗旨发生了追逐经济利益的偏离，以及医生积极性未得到充分发挥等，这些都是医疗卫生体制改革大题中的内容。
医疗卫生资源布局不合理，导致病人长途跋涉翻山越岭去少数大城市的名医院求医，这种精英医院方案永远不能解决看病难。在全民医保制度背景下，医疗卫生资源更需要重新布局。就某些局部看，资源是充足了，如北京、上海。但在人口大范围、大规模流动和城镇化加速的背景下，局部平衡的供需关系必然会被打破，今天北京、上海的看病难不是满足不了当地就医需求，而是面对全局就医需求不足而发生的必然现象。从全局角度看，既有结构、布局问题，也有总量问题。
（作者单位：大连理工大学）
