文/郑功成 图/本报记者 董笑非
随着政府关于整合城镇职工基本医保、城镇居民基本医保、新农合管理体制的明朗化，我国医疗保险制度改革即将由城乡分割步入城乡一体化发展的新时期。在这种背景下，研究城乡医保制度整合之道、提升制度变革之效已经成为一个新课题，它作为一项涉及体制机制与制度完善的系统工程，攸关这一惠及全民的制度能否从此理性地走向定型、稳定与可持续发展，其难度显然要比分别建立城乡医保制度大得多。为此，特别需要把握好以下几个关键点。
理顺医保管理体制
尽快理性地理顺医保管理体制，实现社会保险行政部门统一监管。不同部门分割管理城乡医疗保险事务，是导致这一制度政策分割、资源分割与一系列不良后遗症的重大体制性缺陷。在政府已经明确统一监管体制的条件下，关键是要理性地选择医疗保险的统一监管部门。所谓理性，就是要真正按照科学发展观办事，坚守医疗社会保险的基本规律，按照医疗社会保险制度模式决定管理体制、社会保险应当统一管理而不是多头管理的原则和社会保险法的要求，将医疗保险管理体制归属到社会保险行政部门统一监管，并推行问责制。
管理体制的背后有一个原则问题，即我国选择的是医疗社会保险而不是政府包办的医疗福利或免费医疗。既然我们选择了医疗社会保险制度，且社会保险制度作为一个整体还有待优化，这种优化只能且应当是整体优化而不应当是分割优化，这就需要维护社会保险制度的统一性与深化改革的整体联动性；历史经验教训告诉我们，凡部门分割推进的改革往往成本畸高且效果不良，凡集中问责式推进的改革均能够取得良好的效果。尤其重要的是，现阶段卫生行政部门与公立医院还无法切断利益关联，而城市化取向的不可逆转又决定了全国医疗保险事务也需要朝着城市化方向迈进，一些地方城乡医疗保险一体化的改革实践证明了向城镇化方向迈进并由社会保险行政部门统一监管医保是震荡最小、效率最高的取向。
杜绝重复参保
核实参保信息，坚决杜绝重复参保现象。整合城乡医保制度的核心目标是增强公平性，同时规范制度运行并提升效率，以适应流动性，保证可持续性。要实现这个目标，首要的任务是要建立人人机会公平的稳定的参保机制。国家“十二五”医改规划提出医保“由扩大范围转向提升质量”。扩大覆盖面，实现“应保尽保”，是增强公平普惠这一核心质量的前提条件。实现“应保尽保”不仅是数量问题，更是质量问题。重复参保是多年来存在的一个突出问题，它带来的不仅是公共资源的浪费，更是对医保制度的扭曲。目前，三大医保项目的参保率号称超过95%，但并未剔除重复参保因素，这说明95%的参保率是有水分的，实际参保率并没有这么高。还应当看到，因各种原因造成的“遗漏参保”、“中断参保”现象也普遍存在，其中不乏“应保未保”人员。
从参保对象看，农民工、参合农民中的“农转居”人员、大学生等几类群体是重复参保和遗漏参保、中断参保的主要人群。因此，在推进城乡医保制度整合时，必须在统一经办、统一信息系统的同时，高度重视核实参保信息，尽快将遗漏人群纳入进来，并坚决杜绝重复参保现象。此外，还要注重建立健全科学合理的筹资机制、适应流动性的医保关系转移接续机制、异地安置退休人员就医结算机制等。
促进制度一体化
着力促进城乡医保制度一体化，同时探索三大医保制度的整合之路。城乡居民医保制度是采取政府补贴+参保人缴费的筹资模式，在保障义务与享有权益方面具有同质性，这是实现城乡医保制度一体化的有利条件。因此，在打破医保管理体制分割的同时，应当尽快从城乡分割的居民医保制度走向城乡一体化。只有制度安排一体化，才能真正实现城乡居民医保权益的公平化。
在推进城乡医保制度整合过程中，必须明确发展目标，确定积极稳妥的实施步骤和政策措施，但应当允许有过渡办法。在政策设计思路上要有利于促进参保、巩固参保，防止逆向选择，同时
又要兼顾农民和低收入人群的承受能力；既要考虑到整合后居民医保制度的可持续，也要兼顾与职工医保的关系，不能冲击职工医保。如何引导灵活就业人员和农民工参加职工基本医疗保险，是决策者进行政策设计时应该把握的问题。同时，还应当鼓励有条件的地方积极探索居民医保与职工医保制度的整合，因为建立覆盖全民一元化医保制度应当是最符合权益公平与医保制度风险分散原则的。如果在理顺管理体制与整合城乡居民医保制度的背景下也能够探索出医保制度一元化的发展之路，当更有利于我国医保制度早日走向定型、稳定与可持续发展新阶段。
提升统筹层次
提升统筹层次，促进医疗保险省级统筹早日实现。提升医疗保险统筹层次，不仅符合健康风险保障的大数法则，更是增进这一制度的公平性，适应流动性与保证可持续性的内在要求。一方面，疾病风险的分散范围大小往往与医疗保险的财务稳定性构成正相关关系，分散范围愈大，财务便愈稳定，制度便愈可持续，这是一般规律，因此，在重视国情中地区差异的同时，必须尊重制度的客观发展规律；另一方面，将医疗保险统筹层次提升到省级，促使医疗保险制度在一省范围内真正实现公平，如此，当前的异地就医报销难问题在很大程度上当迎刃而解，因为一省之内的医疗服务应当能够满足人们的就医需求。如果能够实现省级统筹，参保人看病就医通常不会超出一省范围，这将意味着我国的医疗保险制度走向成熟。
均衡责任分担
均衡责任分担，确保基本保障。从现实出发，我国医疗保险制度虽然确立了责任分担机制，但这种机制是失衡的。例如，在责任主体方面，政府与用人单位负担重，个人负担轻，似乎身体与健康首先是政府与雇主的事情，其次才是个人的事情；在职工基本医疗保险中，在岗者承担缴费义务，退休者不用缴费，呈现的是下一代人负担上一代人的医疗费用现象；在职工与城乡居民之间，职工缴费多，居民缴费少。这种责任失衡的筹资机制既影响了缴费负担的公平，也必然影响到医保待遇的平等，最终形成制度整合难以逾越的障碍。因此，在推进城乡医保制度整合乃至推进一元化的医疗保险制度发展进程中，应当将重构均衡的责任分担机制摆到深化改革的重要位置上。适宜的做法是逐渐提升城乡居民的医疗保险缴费水平，最终实现政府补贴与参保人缴费各占50%的责任均衡负担目标。在这方面，发达地区可以且应当先行，欠发达地区也宜小步迈进。对于职工基本医疗保险，可以适当下调用人单位的缴费率，小步提升参保者个人的缴费率，同时根据“老人老办法，新人新办法，中人逐渐过渡”的原则，积极探索退休人员缴费的办法，如先期可以与提高养老金水平一并考虑，到一定年限后则实现全体国民终生缴费的目标。
除上述之外，完善经办机制，提升经办能力，推进医保法制建设，制定医疗保险条例，做好医保业务衔接，重视相关配套协同，也是整合城乡医保制度需要把握好的，也应当引起有关部门的重视。
（作者单位：中国人民大学）
