医生自由执业的呼声不断，甚至被认为是解决“看病贵，看病难”问题的关键。但是，多点执业似乎叫好不叫座，原因是医院和医生之间的责权利关系没有理顺。笔者认为，无论从何种意义上理解医生自由执业，都是医生、医院、政府之间责权利的某种形式的调整，因此必须明晰责权利的分担。
首先是责任和风险由谁来承担。
目前，医院承担了主要的经营责任和风险，这种体制在医生多点执业之后可能仍然延续。但是这两种体制各有利弊，想要同时拥有新旧两种体制的优势不现实，也不可持续。多点执业涉及医生和医院之间的责任分担机制，如果获益是医生的，而风险仍然有医院承担，改革就不可持续——尤其是在医疗纠纷频发，医疗风险日益增加的环境下。自由执业，开业的诊所和医生就必须通过购买医疗责任险等方式承担相应的风险。
其次是投入由谁来承担。
对医生的培养投入很大，除了学校教育，从毕业到成为真正的医生，需要很大的培训投入，即使成为医生，也需要不断的在职培训。国外自由执业医生的高收入，一般也是以个人的高教育投入为基础的。现在我国医生就业后的培养多是由医院承担，如果高水平医生都选择多点就业，医院对医生培养的投入动力就会下降。短期内因为原有基础，有很多高水平医生可供相互“挖”。但是长远来看，这个投入机制处理不好，将导致中国医生水平出现波动，影响一代人。
如果多点执业，或者更理想的自由执业能够落实，毫无疑问，将对中国的医疗卫生体系带来很多实质性变化，但也需要理性预期其所能带来的成效。医改是一个系统工程，不能指望某一项改革是灵丹妙药，一剂就灵。
首先，不能预期短期内可以明显增加医疗供给。针对“看病难，看病贵”问题，一个比较流行的观点是由医疗供给不足所导致的，但更客观地分析应该是供给不足和供给过剩并存这种结构性问题所导致的。有的观点认为，增加医疗供给是改革的关键，医生自由执业也被归为增加医疗供给的一个方法。但实际上能够多点执业或自由执业的，往往都是高水平的医生。他们即使在原来的医院，也都是满负荷工作，到其他执业点工作，要么减少原来的工作，这并不能增加供给；要么超负荷工作，这也不是改革所希望的。
其次，不能预期医生自由执业就能降低医疗费用。有的观点认为，通过医生自由执业，增加医生之间的竞争，可以降低医疗费用。但理论和很多实践表明，医疗竞争的结果有两种：如果是患者导向的竞争，也就是医生、医院通过设备和技术比拼来竞争患者，反而会推高医疗费用；而付费导向的竞争，也就是通过控制成本和改善服务竞争付费方（政府或医疗保险）的医疗拨款，才能降低医疗费用。而后者需要有支付方式改革的配合，需要从按服务项目成本为基础付费的方式，向按病种、按人头付费方式转变，但这些支付方式的转变恰恰要求医院和医生之间的契约关系走向长期雇佣。
（陈秋霖 作者单位：中国社会科学院）
