最近，有权威人士提出，医疗保障的核心任务是提高报销比例。但笔者认为，虽然提高报销比例是老百姓容易理解且最为拥护的体现医疗保险作用的做法（如果调查民意，人人会举双手赞成），但仔细琢磨，却总觉得有一些不对劲的地方：“十二五”医改规划提出的是要提高医疗保障的质量，而比例的高低似乎是一个数量的概念。诚然，一个低支付比例的医保制度不会是一个有质量的制度，但我们也应当明白，一个高大的沙丘肯定不如一间低矮的砖瓦房更能为人遮挡风雨。
报销比例是个相对数，分子是医保基金的支出数，分母是医疗费用数。医疗保险基金支出多少取决于支付政策，而支付政策取决于基金收入水平。前几年，医保基金收入水平大幅度增长，原因在于经济发展较快和政府调整支出结构，加大了对民生的投入。然而，目前及今后一个时期，经济发展已经没有前几年那样快了，很难预想医保基金收入增长还能保持原来的高位。也就是说，把报销比例的分子再搞大一些的难度很大。报销比例的分母是医疗费用数，实际就是医疗机构的收入数。如果医疗费用无节制增长，即使医保基金增加支出，也难以把报销比例提高。据我们对城镇住院参保患者数据的分析，2011年住院总费用比2010年增长了23.71%，医保基金支出增长了21.42%，基金实际支付比例（报销比例）提高了1.08个百分点。试想，如果医疗费用的增长能控制在10%以下，报销比例至少有提高15个百分点的空间。因此，合理控费应当是医改任务的重点之一，这是提高报销比例的前提。
报销比例至少可以有三个概念。第一个概念是一个统筹地区医疗保险对参保人群支出的基金总数占参保人群医疗费用总数的比例。这是一个统计概念，反映了一个地区的医疗保险整体保障水平。一般来讲，在政府各类报告中用的就是这个数，但每个参保人对这个数的感受存在差异，绝大多数的人都会感到报销比例达不到这个数，因此总是对政府公布的比例有质疑。
第二个概念是医疗保险政策规定的支付比例。这个报销比例是待遇政策标准，是根据医疗保险基金收入和医疗费用支出情况进行测算后的政府决策的标准。理论上讲，这个数应当是可提高也可降低，但无论哪个国家的政治家们都不敢降。聪明的政治家会把握尺度，留有余地，审慎普调，重结构性微调；不聪明的特别是好大喜功者就会拍脑袋、拍胸脯、搞点政绩被提拔后拍屁股走人，压根不考虑医疗保障制度要坚持可持续性的方针。
第三个概念是单个参保患者发生的医疗费由医保基金支付的比例。由于每个人的医疗费用高低不同，利用的医疗服务不同，最后的支付比例也截然不同。每个参保人应当明确一点，医疗保险不是政府恩赐的福利，如果每个人不论医疗费用高低，不考虑基金是否负担得起，都要提高报销比例，那只能是要么每个人再掏更多的钱，要么把制度弄垮。
提高医疗保险的保障质量，就支付比例而言，当前的重点不是在政策上人人普调，而是应当是把支付比例的分母管住，也就把医疗机构的收入及其快速增长的不良因素管住，核心任务还是在医疗服务供方管理体制上进行改革。医疗服务供方管理体制不改革，让吸金黑洞存在，即使罄尽国力，报销比例也上不去。对医疗保障政策结构的精细调整，也不是人人普调，重点是对高额医疗费用导致家庭生活困难的人群进行帮助——不是所谓的向小病延伸，而是要让那些小部分的困难家庭能看得起病；不是费用高到一定程度就人人按一个比例支付，而是要看其费用是否确实对其家庭产生“灾难性”风险。因此，“稳增长、调结构、促改革”，向改革要效益，用来作为下一步制定提高医保保障水平政策的指导思想是再合适不过了。
（熊先军 作者系中国医疗保险研究会副会长、秘书长）