□ 顾 昕
目前，很多地方在医保付费机制上，都采取一种总额控制的办法，即对定点医疗机构年度医药费用总额进行控制。
在实践中，总额控制的“标的”有两种：一种是就医保基金支付总额进行控制（以下简称“基金费用总控”）；另一种是对医药费用总额进行控制（以下简称“全费用总控”）。前一种控制的重心是对医保支付范围内（俗称“政策内”）的费用总额进行控制，由于医保政策关于政策内自付比是事先加以明确规定的，因此这一总控实际上也控制了政策内的自付金额。后一种总控的核心是对政策外的自付费用也进行控制。
表面上看，这只不过是控制目标的两种选择而已，但是这一选择所产生的影响却是深远的。很多地方选择全费用总控之后，产生了一系列不利于医疗服务事业和医疗保障事业发展的负面后果。
全费用总控的理据不足
医保基金支出总控，一般只能是对基金支出总额以及与之相关的政策内自付费用加以控制，对于参保者政策外自付费用的控制，自然不会有直接的效果。有的人对此感到不满意，认为对医药费用总额进行控制，是医疗保险应该承担的一种“社会责任”。因此，在实践中出现了全费用总控的做法。一般的做法是在医保基金支出总控之外附加自付比的控制指标，如果定点医疗机构所有参保者就医的年度自付比超过一定的标准，医保机构对其支付金额将有所缩减。在对自付比的控制中，不对政策内和政策外自付的情况加以区分。
然而，问题在于，究竟是谁赋予了医保部门这一“社会责任”呢？如果这一责任是自我赋予的，那么也应该对这一“社会责任”的内涵以及履行这一责任的重点加以仔细的思量，否则就会引致社会的不满而不自知。
毋庸置疑，控制医药费用上涨的幅度应该成为医改的一个目标，但关键在于通过何种方式来控制，以及哪些机构应该对此承担什么责任。
首先，对于老百姓来说，“看病贵”一方面源于医药费用偏高，另一方面源于医保支付水平较低。因此，推进全民医保，提高医保支付水平是缓解“看病贵”的根本之道。近年来，由于基本医疗保障体系的覆盖面拓展以及政府投入力度逐年加强，医保筹资水平和支付水平也大幅度提高，参保者医药费用的较大一部分（60%甚至70%）将由医保机构来支付。就这一点而言，各级政府和各地医保机构已经较好地履行了缓解“看病贵”的“社会责任”。
其次，随着医保支付水平的提高，医保机构显然应该对绝大多数参保者在就医时的医保基金支付及其政策内自付进行控制，以防止定点医疗机构采取过度医疗的行为。要做到这一点，重点并不在于控制所谓“自付比”，而在于大幅度减少按项目付费在医保基金支付总额中的比重。简言之，就是实行各种各样的“打包付费”。
当然，按项目付费不能完全废除，事实上，在世界各国，即便普遍实行新医保付费模式，按项目付费也在一定范围内得以保留。这种支付方式适用于费用奇高的少数病例。目前，尽管我国各地纷纷宣称采用了复合型新医保付费机制，但以“打包付费”为核心特征的新医保付费机制并没有建立起来，而按项目付费依然占据主导地位。
医改推进到今天，医保机构的最主要职责就是全力推进医保付费改革。核心在于控制好医保支出范围内医药费用上涨的幅度，尤其是抑制定点医疗机构对参保者在医保基金支出范围内的过度医疗行为，从而可以有效地扩大医保基金支出范围、提高支出水平，以缓解参保者“看病贵”。
控制“政策外自付”金额的负面后果
政策内自付要求医疗机构按照政策规定行事，由医保机构对此进行核查和控制。那么如何应对政策外自付的发生呢？
政策外自付的情况可以分为两种：其一是在参保者知情权缺失的情况下“被诱导”的产物；其二是在知情权得以保障的情况下参保者自行选择医疗服务的产物。
很显然，对于前一类情形，医保机构应该加以控制。这种情形的发生，相当于定点医疗机构没有为参保者提供良好的医疗服务，对此医保机构当然有理由减少支付。问题在于如何监测这一类情形的发生，这是医保机构需要大动脑筋的地方。
有媒体曾报道，云南红河的一家医院，采用知情权表格的方式，将医保支付的范围与金额以及自费支付的项目与金额开列清楚，并让患者（或其家属）签字，避免了医患因为费用问题而产生的纠纷。实际上，如果各地医保机构推广这一做法，上述第一类问题就可以解决。
至于上述的后一类情形，医保机构完全没有必要进行控制，更没有必要加以抑制。如果对参保者并非不满的自付金额也加以控制，或者采取“一刀切”的方式对自付总金额加以控制，会产生如下负面的后果：
第一，妨碍参保者履行就医的某些自主选择权。有相当一部分参保者，自愿选择接受费用较高但他们自己认为品质较好的医疗服务项目，如果医保机构实施全费用总控，导致定点医疗机构限制其选择权的行使，反而不美。
第二，妨碍定点医疗机构的发展。这样的措施抑制了医疗机构对医疗卫生新技术、新产品的使用，也抑制了医疗机构对于提升非技术性服务品质的积极性。这对于民营医疗机构的发展尤为不利。
第三，妨碍商业医疗保险的发展。商业医疗保险的发展，对于建立一个多层次的医疗保障体系，具有重要的意义。如果社会医疗保险的某些政策对此产生负面的影响，反过来对于基本医疗保障体系的健康发展也是不利的。
简而言之，在推进医保付费改革的过程中，对医疗机构实施费用总额控制或总额预付制是必要的，但是总额控制或预付的“标的”应该限制在医保政策内的费用。对于医保政策外的自付部分，医保机构的控制重心应该放在监测并惩罚参保者知情权得不到落实的情形，而不是政策外自付费用金额。
(作者单位：北京大学政府管理学院)